作者：陈超波 胡伟东 仇毓东
文章来源：国际外科学杂志,2018,45(2）
摘 要
目的：探讨腹腔镜胆总管探查取石并一期缝合治疗胆总管结石的临床疗效和安全性。
方法：回顾性分析2010年10月－2016年12月无锡市锡山人民医院215例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查术的临床资料，依据手术方式不同分为两组：腹腔镜胆总管探查取石＋胆总管一期缝合术(一期缝合组，n＝122)和腹腔镜胆总管探查取石＋T管引流术(T管引流组，n＝93)。观察比较两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛、术后1周肝功能情况、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用及相关并发症发生情况，两组患者术后门诊、电话随访6个月。计量资料以均数±标准差
±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数表示，组间比较使用χ2检验。
结果：术后住院时间：一期缝合组和T管引流组分别为(8.5±1.9) d和(12.5±2.4) d，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)；住院费用：一期缝合组和T管引流组分别为(1 200±300)元和(1 400±500)元，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)；术后镇痛：一期缝合组和T管引流组分别为11例和32例，两组相比差异具有统计学意义(P<0.01)。两组患者手术时间、术中失血量、胃肠道恢复时间、术后1周肝功能、术后胆漏等差异无统计学意义(P>0.05)；术后随访6个月，两组均无远期并发症的发生。
结论：在良好的操作技术和严格把握手术指征的情况下，腹腔镜胆总管探查取石并一期缝合安全可行，具有微创外科、加速康复外科的优势。
随着胆道微创技术日新月异的发展，腹腔镜胆道手术应用已经较为广泛。有相关文献显示，临床上腹腔镜胆总管探查(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)取石＋T管引流或胆管一期缝合均取得满意疗效，然而对于LCBDE取石后是放置T管引流还是行一期缝合仍存在争议。本研究选取无锡市锡山人民医院2010年10月—2016年12月收治的行LCBDE取石＋T管引流术或胆总管一期缝合的215例胆总管结石患者的临床资料并进行对比分析。现结合临床资料，报道如下。
一、原发病灶的记录
1.一般资料：
215例行腹腔镜胆总管探查术的胆总管结石患者中，122例胆总管结石患者行LCBDE取石＋胆管一期缝合术(一期缝合组)，93例行LCBDE取石＋T管引流术(T管引流组)，所有入选对象均为择期手术患者，术前检查一般情况对比差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。所有患者均签署医院伦理委员会相关知情同意书。所有患者术后均定期门诊复诊，术后复查行腹部B超、MRCP、肝肾功能等检查，明确术后恢复情况；电话回访患者生活情况。
2.纳入标准与排除标准：
纳入标准：
(1)术前检查胆总管均见不同程度的扩张(直径≥10 mm)；
(2)术前超声或MRCP均未见明显胆管狭窄、胆道变异、肝内胆管结石；
(3)术前检查均未发现肝脏、胆道或胰头肿瘤。
排除标准：
(1)术中胆道镜发现明显胆管炎表现，泥沙样胆汁或者混合物；
(2)术中胆道镜发现胆总管远端狭窄或者乳头括约肌功能不良；
(3)中转开腹手术；
(4)急性肝炎或者严重肝功能损害情况；
(5)心、肺、肾功能不全，不能耐受腹腔镜手术。
3.手术方式：
所有患者均采用"四孔法"行腹腔镜手术：脐下缘弧形切开10 mm穿刺点为观察孔，剑突下12 mm穿刺点为主操作孔，肋缘下右锁骨中线及右腋前线各5 mm穿刺点为辅助操作孔。建立气腹，腹腔内压力设置在12 mmHg左右(1 mmHg＝0.133 kPa)，观察孔置入30°镜及操作器械后探查腹腔，如未发现其他病变，仔细解剖Calot三角，分离出胆囊动脉并离断予生物夹夹闭。
游离胆囊管及胆总管，辨清三管关系，分离胆囊动脉并予夹闭切断。分离钳紧靠胆总管将胆囊管内结石向胆囊内推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，予以钛夹夹闭胆囊管远端，胆囊后三角尽量分离游离。
随后两组手术采取不同措施。一期缝合组：使用电钩尖端直接切开胆总管前壁，根据结石大小置入直角剪刀纵行剪开胆总管前壁5～15 mm，置入胆道镜探查，使用胆道镜网篮取石(见封四，图1,图2,图3)，并使用5-0可吸收微荞线一期间断缝合胆总管切口；T管引流组：切开胆总管探查取石同一期缝合组，参照T管引流指征：
(1)胆总管探查时采用金属探条反复探查胆总管下端时会造成胆道黏膜的损伤和乳头炎症与术后的胆总管开口处狭窄；
(2)化脓性胆管炎；
(3)胆道冲洗不够；
(4)有残留胆石可能。根据胆总管内径情况放置合适T管引流。两组手术完成前均于右肝下放置引流管1根。
4.观察指标：
观察比较两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛、术后1周肝功能情况、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用及相关并发症发生情况。
5.随访：
所有患者均获得随访。术后1个月：门诊复诊，完善询问、查体，复查腹部B超、肝肾功能、MRCP检查；术后2、3个月：门诊询问、查体，复查腹部B超、肝功能情况。术后6个月：电话随访患者生活情况。
6.统计学方法：
采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数表示，组间比较使用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
1.术中和术后情况：
与T管引流组相比，一期缝合组患者平均手术时间延长，平均术中出血量增加，术后1周平均丙氨酸氨基转移酶、直接胆红素增高，术后胃肠功能恢复时间加快，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；一期缝合组术后平均住院时间缩短，住院总费用减少，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。
1.1 术后并发症
与T管引流组相比，一期缝合组术后镇痛治疗率显著低，两组相比差异具有统计学意义(P<0.01)；两组手术比较，术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表3)。
1.2 两组并发症及处理
(1)比较两组患者镇痛情况：一期缝合组疼痛剧烈病例数较T管引流组明显减少，且差异具有统计学意义(P<0.01)；两组术后疼痛患者均给予镇痛泵处理，疼痛缓解后予解除。
(2)比较两组胆漏患者，一期缝合组较T管引流组多1例，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组胆漏患者均通过腹腔引流管观察，并给予加强抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，患者均获得临床治愈，且两组均无中转开腹或再次手术病例。
(3)比较两组胃肠功能紊乱患者，一期缝合组3例，T管引流组4例，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组均通过鼓励患者下床活动、翻身拍背、开塞露促进排便等措施处理，胃肠功能紊乱均获得恢复。
(4)比较两组重大并发症，两组均未发生胆道狭窄及术后胰腺炎发作(表3)。
2.随访情况：
截至2017年5月31日，两组病例均无死亡及远期并发症发生。
(1)术后随访患者生活质量良好，门诊复诊腹部B超、MRCP、肝功能等辅助检查正常，所有患者均未发现胆道狭窄(≤3个月)；
(2)术后6个月电话随访，患者未发生胆道术后不良反应。
三、讨论
胆道结石疾病目前较为常见，尤其是肝外胆管结石，即胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石，传统治疗方法包括经内镜下逆行胰胆管造影术＋内镜下乳头括约肌切开/腹腔镜胆囊切除术和开放性胆总管切开探查手术。随着微创外科技术的迅速发展，其治疗方法也出现多样化，临床腹腔镜的应用逐步体现了微创外科的优势。目前主要的微创治疗方法有：
(1)腹腔镜胆囊切除术加术前或术后内镜下乳头括约肌切开取石；
(2)腹腔镜胆囊切除术加术中内镜下乳头括约肌切开取石；
(3)LCBDE。内镜下乳头括约肌切开/经内镜下逆行胰胆管造影术可能带来急性胰腺炎、胆总管狭窄、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症，Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能。
LCBDE治疗胆总管结石已在临床广为开展，并且其安全性、有效性的优势得到了临床医师的认可。2008年英国胃肠病学会、欧洲内镜外科医师协会胆总管结石指南建议，LCBDE作为临床首选的治疗胆囊结石并胆总管结石疾病，具有创伤小、恢复快、患者住院时间短、腹部瘢痕小的优点。
但是，LCBDE术后胆总管一期缝合还是T管引流，目前仍存有争议。Yamauchi等报道，使用T管进行胆总管引流的并发症发生率为10.5%～20.0%；包括水电解质紊乱、T管移位、败血症、胆瘘、胆汁性腹膜炎、伤口感染、胆瘘和胆道狭窄等。因此，LCBDE术后是否需要T管引流，存在临床研究意义。本研究215例胆囊结石合并胆总管结石患者术后未出现死亡病例。两组患者均以腹腔镜手术完成，无中转开腹。
术后随访≥6个月，未有远期并发症发生。笔者认为，LCBDE行一期缝合治疗胆总管结石的技术已经较为成熟，并且在临床广为应用。其既能满足疾病的治疗要求，降低腹壁T管留置带来的疼痛、活动不适、胃肠功能恢复缓慢等，同时也避免了T管留置带来的相关并发症，如T管脱出可能造成的胆道梗阻、胆汁性腹膜炎等严重并发症。
但是，腹腔镜胆总管一期缝合具有严格的适应证：
(1)术前CT、MRCP等影像学检查明确胆道结石，排除胆道肿瘤，以胆管结石少为宜，方便取石，并排除肝内胆管结石。
(2)急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等情况下胆总管壁水肿明显，不利于取石和缝合，易并发胆瘘，应避免。
(3)胆总管直径一般应≥9 mm，胆总管下段无狭窄、畸形，十二指肠乳头功能良好。
(4)术者需掌握精湛的微创操作技术，包括镜下解剖、缝合、结扎等，能够于腹腔镜下熟练使用胆道镜和取石。
(5)术者具有敏锐的判断能力和丰富的胆道解剖经验，能够根据具体操作情况，对适合一期缝合还是T管引流，并作出合理判断。
虽然国外1998年就有相关的经胆囊管进行腹腔镜下胆总管探查取石的报道，但是临床至今仍然报道较少，并且是否可以在此基础上减少T管放置，有待于大数据循证医学进一步证实。有文献报道，经腹腔镜下胆囊管途径视为安全有效方案，术中可以减少胆总管损伤宽度，减少胆总管术后狭窄及炎症反应。因本研究采用此方法病例数相对较少，并未进行对比研究，存在一定缺陷。
笔者认为，胆道结石患者，尤其是胆总管结石患者，易引起胆道梗阻，进而引起一系列肝胆系统紊乱，快速解除胆道梗阻，视为首要原则。日本急性胆管炎、胆囊炎诊治"东京标准"指南也指出，对于因胆管结石梗阻所致的中度、重度重症胆管炎患者，应尽可能快速解除梗阻通畅胆道引流，可以于24～48 h迅速减轻胆道炎症。
并且，随着加速康复外科理念的临床逐步重视，疼痛的处理也是甚为重要，术后疼痛减少可以加快患者胃肠功能恢复、活动能力恢复等优势，且患者疼痛减少，减少了术前、术后心理因素的干扰。因此，对于满足条件的患者进行LCBDE术，可以安全、有效地改善患者病情。但是，不能盲目追求微创，如术中因为操作时间较长、胆道畸形、视野不清、肿瘤不除外等情况，必须及时中转开腹。
对于胆囊管较细或胆总管较细的患者很难做到经胆囊管或经胆总管切开取石。在本研究中，针对部分胆囊管较粗且胆总管较细的患者，采用了经胆囊管胆总管联合切开取石，并且进行一期缝合，取得了较好的疗效。本组研究经胆囊管切开胆总管患者病例，术后无一例发生并发症或者死亡。应用此方法能够减少胆总管壁的切开，减少一期缝合后造成胆总管狭窄的几率，也能够减少胆瘘的发生，且容易对胆总管进行定位。
此方法对于胆囊管的评估十分重要，需要术前准备充分，MRCP作为一种非侵入性检查，能够在术前反映胆道情况，明确患者胆道解剖结构，对手术评估具有重要意义。笔者的经验是，术前常规行MRCP胆道成像，作出精确的胆道影像学模拟评估，术中明确胆道实际情况后实施操作较为可靠。但是，目前经胆囊管途径病例数较少，需要进一步临床积累，这是下一步研究的方向。
综上所述，LCBDE术微创优势显著，对于当前加速康复的理念更新和应用具有临床意义。医疗硬件设施不断更新为微创手术提供了更良好的环境。对于符合临床条件的患者，实施腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合是安全可行的，比较留置T管而言，不但减轻了患者的住院时间和费用，同时减轻了患者的痛苦。而采用经胆囊管途径进行胆总管探查、取石，视为有效安全途径，值得临床推广。
参考文献【略】
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