患者李某，因肺栓塞入住某科室。这天下午责任护士小白查对医嘱发现患者治疗用药尿激酶当日未及时泵入，立即给予配药补泵，患者因该药泵入时间较长、护士给予泵入比平时晚几个小时而极为不满。拒绝输注、不停批评责任护士、并要向主任、护士长告状。责任护士小白不知所措，请教上级护士小红：“遇到这个事，我该怎么处理？”
护士小红诚恳地向患者道歉，并劝说患者告状也可以，挨批评被扣钱都可以，但是治疗不能耽误，越早把药泵上越好，说服患者扎了留置针泵入药物。在交接班时与下一班重点交接该患者情况，并交代关注患者晚饭和夜间睡眠，给予照护，一定不要因为泵入液体耽误患者晚饭和影响患者睡眠。
之后，小红弄清楚了该事件发生的过程：前一日医生临时医嘱下达两组尿激酶：0.9%氯化钠注射液250ml 注射用尿激酶30万单位静脉30ml/h泵入，一组要求立即执行，一组要求次日上午执行。办公班护士小王接到医嘱后，条码打印机自动打印出当日治疗标签，交由治疗班与责任护士执行。次日的尿激酶条码未打印出来。
本事件发生之前主要漏洞：
漏洞一：条码机只自动出当日治疗条码，若出次日的条码需要办公护士手动修改时间，因小王临时替代办公班，操作不熟练，故而未出次日条码。
漏洞二：前天护士核对医嘱只核对了当日临时医嘱，未核对次日临时医嘱。
漏洞三：患者因平时每日都泵入尿激酶，所以当发现没有尿激酶的时候，对责任护士提出疑问，责任护士未引起足够重视。
案例问题：事件发生以后，该如何处理？主要矛盾是解决病人的治疗问题，及时补充药物泵入，保证患者治疗效果。
医生方面：
争议：医生前一日下次日需要执行的临时医嘱，是否规范？
第六版基础护理学关于临时医嘱的概念：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需要立即执行(st)，通常只执行一次，有的需要在限定时间内执行，如会诊、手术、检查及各项特殊检查等，另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。
那么，医生同时下达的两组同种药物的临时医嘱有效期都是24小时，但两组医嘱需要间隔一夜执行，不算错，但不规范。应该规范下达临时医嘱，尽可能从根本上避免出现此类案例中的漏洞。若因病区取药不便，又想及时给予患者用药治疗，可以下达临时备用医嘱，12小时内下达，护士按照流程备好药，用时与医生再次确认，必要就用。
护士方面：
错了就是错了，要面对错误，自省自改，除了向上级护士及护士长如实报告寻求帮助以外，也要向患者诚恳道歉，力求患者原谅。即使患者向主任、护士长告状，自己挨吵也得认。但是，患者的治疗必须要保证，及时药物补泵。并且要考虑到患者药物泵入时间较长，特别注意几个问题：
1、患者无陪护，晚饭进食不便，应该给予协助。
2、前半夜患者入眠后，静脉通路应该加强巡视次数，一方面保证药物泵入顺利，一方面保证不影响患者睡眠质量。
3、患者的心理状态，患者生气无非是担心治疗不佳，给予充分解释让患者消除疑虑。对于患者的不满，诚恳道歉，力求患者满意。
另外，当事护士办公护士应该自省，熟练掌握办公班流程，遇到生疏不常见的问题多思考多请教多核查；责任护士应该自省，重视患者的每一个疑问，遇到疑问及时核实清楚，避免发生错误。
管理方面：
1、重点对事不对人。查找流程漏洞，梳理规范流程。流程精细化以后要求护士严格按照流程走，层层把关，防患于未然。
2、对各层级护士的培训，要求护士掌握各班工作流程，临时替班要求必须能级对应、能力均衡，避免出现漏洞。与医生沟通，各个环节规范化。医嘱查对严格按照核心制度要求执行。
3、护士心理问题要关注，态度上让其必须引起重视，但也不过于苛责，不建议处罚增加护士心理负担。
4、对患者要多加关注，让患者知晓上级领导态度，感受到真诚。
5、上报不良事件，进行根因分析，制定整改措施，追踪改进效果。
临床工作每一件小事都容不得疏忽，一旦出错牵涉患者安全，需要科室大家共同协作，互相查漏补缺，将流程规范精细化，将制度执行到位，环环相扣，才能避免错误的发生。
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