主动脉夹层（aortic dissection）是一种十分危急的心血管疾病，起病急、进展快、病死率高，医生往往谈之色变。急性心肌梗死也是十分危急的心血管疾病，尽早血运重建是此急症最快、最好的治疗方案。
作者：王彦方
单位：濮阳市安阳地区医院
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当主动脉撕裂后引起冠状动脉闭塞，从而引发急性心肌梗死时，会导致病情更加复杂、危急，并且极易造成误诊。由于此时患者有胸背疼痛的症状，且心电图示ST段抬高，医生会理所当然地诊断为急性心肌梗死。时间就是心肌，时间就是生命，接下来通常会立即给患者行急诊PCI或溶栓治疗。真正的病因往往在术中才被发现，甚至有些患者直到死亡也不清楚真正的病因。
我经常在想，如何才能尽早明确这些患者。终于，在某天对一名患者进行诊治过程中突发灵感，想到了一种办法。
那是一名急性下壁心肌梗死的患者，给予患者急诊PCI治疗，发现右冠闭塞，但是经过4个小时的手术也未开通闭塞的右冠。后来，查看术前血液化验检查发现D二聚体严重升高，术后彩超发现腹主动脉夹层，最终考虑该名患者可能是主动脉夹层引起的右冠闭塞。
在临床上谈到突发胸痛、D二聚体升高，我们会首先想到肺栓塞。其实，除肺栓塞之外，还有一种疾病也具有类似的表现，那就是主动脉夹层。
What？主动脉夹层患者的D二聚体会升高？主动脉夹层是出血性疾病，为什么D二聚体会升高？
之所以会出现这种情况，我个人认为是由于主动脉撒裂后会形成真假两个腔，灌注在假腔的血液不流动，很快会形成血栓，并且是非常严重的血栓，这就会导致D二聚体升高。
虽然D二聚体是反映血栓性疾病的一个指标，但在临床实践中我们发现，急性心肌梗死患者的D二聚体反而不会升高。
那为什么急性心肌梗死是血栓性疾病，D二聚体反而不升高呢？个人认为由于冠脉的血栓相对较小，不足以引发D二聚体升高。即便是有轻微升高，也与主动脉夹层引起的升高程度无法相比，主动脉夹层引起的升高是明显升高，而且假腔越大，升高越多。
正在为自己这一发现（主动脉夹层患者的D二聚体升高）洋洋得意、踌躇满志时，用搜索引擎搜索后发现，原来已经有很多的论文指出，对于主动脉夹层患者，早期急查D二聚体是一项重要的辅助诊断检查指标。原来自己只是一只井底之蛙。
图 通过某搜索引擎搜到相关结果6720个
2017年底发布的《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出：患者D二聚体快速升高时，拟诊为主动脉夹层的可能性增大。研究表明，发病24小时内，当D二聚体达到临界值500 μg/L时，其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100％，特异性为67％，故可作为急性主动脉夹层诊断的排除指标。
表 关于疑诊主动脉夹层患者实验室检查项目的推荐
然而，遗憾的是，本科医学教材中关于主动脉夹层的诊断仍主要是依靠影像学检查，并没有指出检查D二聚体。因此，导致很多医生不清楚急查D二聚体在主动脉夹层中有这么重要的作用。
回到我们一开始提出的问题——如何快速诊断主动脉夹层引起的急性心肌梗死，答案就是床旁快速化验D二聚体。如果D二聚体明显升高，则要进行主动脉CTA检查，以排除主动脉夹层，而不是给予急诊PCI或静脉溶栓治疗。
对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），床旁快速化验D二聚体比心肌梗死三项更为重要，因为指南强调指出，不必等化验结果出来后再开始血运重建。
根据以上所述，对于急性STEMI患者，如果能在开始血运重建治疗前，快速得到患者的D二聚体结果，就有可能提早发现心肌梗死是否由主动脉夹层引发，以减少误诊。
对于急性STEMI的救治，尽管指南要求尽早实施血运重建，但有些术前查体仍是必须的，比如主动脉瓣听诊区是否有杂音，双上肢血压是否对称，腹主动脉、股动脉是否有杂音，下肢动脉搏动是否对称等，如果这些体征为阳性，则要当心可能是主动脉夹层引起的心肌梗死。
最后，再次呼吁一下，对于急性STEMI患者，建议尽快化验床旁D二聚体！
#清风计划#
参考文献：
[1] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.
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