糖皮质激素鼻喷雾剂 — 糖皮质激素鼻喷雾目前是过敏性鼻炎最有效的单药维持治疗，使用推荐剂量时引起的副作用很少。此类药物对鼻充血的治疗尤其有效。具体药物包括倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、糠酸氟替卡松，有几种糖皮质激素鼻喷雾剂可在无处方的情况下购买到。
疗效 — 糖皮质激素鼻喷雾剂对于缓解鼻塞、鼻异常分泌物、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏以及整体鼻部症状比口服抗组胺药更有效。
大多数研究支持糖皮质激素鼻喷雾剂优于抗组胺鼻喷雾剂。
因此，在我们看来，当过敏性鼻炎严重到使患者就医时，糖皮质激素鼻喷雾剂是其一线治疗。比较不同糖皮质激素鼻喷雾剂的研究显示这些药物间的疗效差异无统计学意义。
起效时间 — 大多数糖皮质激素鼻喷雾剂在给药后数小时内起效。然而，症状长期未得到治疗的患者可能需要数日或数周才能达到最大疗效。
糖皮质激素鼻喷雾可分为第一代和第二代制剂。这些制剂疗效相同，但第二代糖皮质激素鼻喷雾的总生物利用度(口和鼻)显著低于第一代药物，因而全身作用风险更低：
第一代–倍氯米松、曲安西龙和布地奈德(10%-50%的生物利用度)
第二代–丙酸氟替卡松(<2%)、糠酸莫米松(<0.1%)、和糠酸氟替卡松(<1%)
2%-10%使用喷雾剂的患者报告有鼻黏膜局部刺激，包括干燥和烧灼感，以及液体药物流入咽喉部引起的不适。含乙醇或丙二醇的制剂比水性制剂的刺激性更大。
使用糖皮质激素鼻喷雾存在两类鼻出血问题：明确的鼻出血和鼻涕中带有少量血：
鼻涕中带血问题的治疗，常常是单纯地对有血涕侧鼻腔停药数日，然后再重新开始给药。患者有时可通过使用正确的给药技术以及在症状控制后逐渐减量至该个体的最低有效剂量来最大程度减少这些并发症。在初次开处方时和随访时为患者演示正确使用所有吸入性药物的方法很有帮助。水型喷雾剂和干粉喷雾剂的使用说明不同。
在临床试验中，使用糖皮质激素鼻喷雾和安慰剂均带来了显著的鼻出血，因此其部分原因可能是反复喷药导致的机械性创伤。但在减去安慰剂组鼻出血率后，仍观察到使用不同糖皮质激素制剂的患者中有2%-12%鼻出血。明确的鼻出血通常难以预防，一旦发生，可能以后需要避免使用糖皮质激素鼻喷雾。
最佳使用 — 以患者年龄相应的最大剂量开始治疗。在症状充分控制后，可以每周降低剂量，直至最低有效剂量。重度症状患者需要长期每日用药。一些患者可逐步减少糖皮质激素鼻喷雾剂的使用，并每隔一日或按需用药来维持症状控制。新型制剂起效快速(3-12小时内)，并且按需使用似乎是有效的。这对于发作性症状患者可能足够了。
临床医生应熟悉多种制剂，因为每种制剂都有其优点和缺点。
为了优化这一治疗的效果和治疗依从性，我们建议如下：
如果有黏液痂壳，患者可在使用鼻内糖皮质激素前用盐水鼻喷雾器或冲洗器冲洗鼻腔。如果黏液或其他残留物阻止了药物覆盖鼻黏膜，则可能发生治疗失败。盐水冲洗法见其他专题。
一日1次给药的制剂使用方便，可帮助提高依从性。糖皮质激素制剂(曲安奈德、布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、和糠酸氟替卡松)均推荐一日1次给药。
使用水型(非气雾剂)糖皮质激素鼻喷雾时，应指导患者在喷鼻时保持其头部微微朝下并避免头部后仰，因为这会使药物从鼻部流入喉部。此外，患者应避免对着鼻中隔喷，这可刺激鼻中隔。
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下面介绍鼻喷雾剂的正确用法
▍ 启动药物
第一次喷药前需要先启动：充分振摇瓶体；对着无人的空气按喷雾器数次，直至看到均匀喷雾，之后才可以进行鼻腔喷药。
如果药物超过14天没有使用，在使用前也需要重新启动。对着空气喷数次（常规2次），直到看到均匀的喷雾后才可以进行鼻腔喷药。需要说明的是，其它鼻喷激素的启动过程及注意事项，请严格遵照该药说明书进行。
▍ 使用步骤
1. 取下防尘帽。
2. 每次使用前均要充分摇匀瓶子。
3. 轻轻擤鼻，清洁通畅两个鼻孔。
4. 用左手指闭合右侧鼻孔；头稍前倾，右手持药瓶，并保持瓶体垂直，然后将喷嘴小心地插入左鼻孔。将喷嘴对准左眼内眼角的方向（就像X的第一条斜线）进行喷雾。
5. 用拇指托住瓶底部，用食指和中指夹住喷嘴，用力向下按压白色喷嘴两侧1次，并通过鼻孔轻轻吸气，然后通过口腔呼气。
6. 换手，右手指闭合左侧鼻孔；头稍前倾，左手持药瓶，保持瓶体垂直，然后将喷嘴小心地插入右鼻孔，将喷嘴对准右眼内眼角的方向（就像X的第二条斜线）进行同样的喷雾。
注：使用与鼻孔不同侧的手来操作，同时想象字母X，有助于确保喷雾剂到达鼻腔，并远离鼻中隔（两侧鼻孔中间的连接壁）。
7. 用干净的纸巾擦拭喷嘴，并盖上防尘帽。
常见的操作错误
1. 在第一次使用前，或超过2周没有使用时，忘记启动喷雾装置。
2. 头的位置不正确，应该要稍微低头，不要抬起头。
3. 喷雾时瓶体没有垂直，这可能导致喷雾不完全或者不喷雾。
4.把喷嘴推得太猛或插得太深。
5. 喷完药后使劲擤鼻涕，这会导致药物流失。
6. 喷完药后使劲吸鼻子，这会导致药物进入喉咙，而不是进入鼻腔。
7. 喷鼻后立刻（一小时以内）用生理盐水喷鼻或者洗鼻。应该先用生理盐水喷鼻或者洗鼻，然后再使用内舒拿。如果在内舒拿使用后需要清洗鼻腔，至少要等待一个小时。
8. 忘了计算喷过的次数，达到喷雾次数后没有及时更换新的一支药物。
需要说明的是，每瓶所含药量足够喷药60次（60揿/支/盒）或140次（140揿/支/盒）；喷完60或140次后，请勿再使用，喷出的药量可能不准确；应记录每瓶喷过的次数，达到喷雾次数后，即使还能按出喷雾，也不应该再使用。
9. 喷鼻时发现药液明显流出，而不是形成喷雾，这通常和操作不当有关，如果方式正确，药液会形成喷雾而不是流出。可能的原因有：未充分摇匀；喷鼻方向过于倾斜；喷嘴抵住鼻黏膜等情况。必要的时候需要补喷1次。
口服抗组胺药 — 抗组胺药通常能减轻瘙痒、喷嚏和鼻溢，但对鼻充血的影响不如鼻内用糖皮质激素。H1抗组胺药分为第一代和第二代制剂。
数据显示，H1抗组胺药由于能够下调H1受体组成性活性，其并非真正的受体拮抗剂，而是反向激动剂，将H1受体从活性形式变为非活性形式。某些抗组胺药还能减少嗜酸性粒细胞的寿命。
第二代和第三代抗组胺药 — 第二代和第三代抗组胺药的疗效与第一代抗组胺药相似，但中枢神经系统作用更少，因此前者优于后者。第二代药物包括氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀和奥洛他定。研发这些疏脂性药物主要是为了避免第一代药物不友好的抗胆碱能作用和中枢神经系统作用。大多数药物在1小时内起效，2-3小时达到血清峰浓度。这些药物作用时间也更长，一日给药1次或2次。和较早期的H1抗组胺药一样，第二代抗组胺药对鼻充血的作用不如糖皮质激素鼻喷雾剂。第二代口服抗组胺药物间的疗效相似。
第二代抗组胺药的代谢产物，如非索非那定(特非那定的代谢产物)、地氯雷他定(氯雷他定的代谢产物)和左西替利嗪(纯化的西替利嗪异构体)，有时被归为“第三代抗组胺药”。研发设计这些化合物是为了使其中枢神经系统作用小于第二代药物。
在治疗中的作用和疗效 — 第二代抗组胺药对于许多患者是受欢迎的选择，尤其是轻度或间歇性症状患者。使用第二代抗组胺药出现不良反应(罕见)或更喜欢局部治疗的患者，也最好使用糖皮质激素鼻喷雾剂。慢性症状或更严重症状的患者，我们优选糖皮质激素鼻喷雾，因为其疗效出众。
关于第二代和第三代抗组胺药的疗效，可以做出以下一般说明：
如前所述，抗组胺药不如糖皮质激素鼻喷雾有效。
常用药物的用法用量
西替利嗪–10mg一日1次的标准剂量适用于成人和≥6岁的儿童。
2-5岁儿童的常用剂量为5mg，一日1次。6月龄至2岁儿童的剂量可为2.5mg，一日1次。有明显肾功能和/或肝功能不全患者的维持剂量应减半。
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左西替利嗪–左西替利嗪是西替利嗪的活性对映异构体，仅需大约一半的剂量就能产生与西替利嗪相当的效果。对于成人和≥12岁的儿童，标准剂量为5mg、晚上使用，一日1次。6-11岁儿童的标准剂量为2.5mg、一日1次，晚上给药。对西替利嗪作用获得耐受的患者，采用左西替利嗪作为替代药物不太可能有效。伴肾功能不全时，左西替利嗪的剂量需要重大调整。
氯雷他定–氯雷他定是一种在化学结构上不同于西替利嗪的长效选择性H1抗组胺药，≥6岁患者的标准剂量为10mg、一日1次。
2-5岁儿童的常用剂量为5mg、一日1次。对于有严重肾功能和/或肝功能不全的患者，隔日给予常规剂量。
地氯雷他定–地氯雷他定是氯雷他定的主要活性代谢物，仅需大约一半剂量就能产生与氯雷他定相当的作用。对于成人和≥12岁的儿童，标准剂量为5mg、一日1次。
6-11岁儿童的剂量为2.5mg、一日1次；1-5岁儿童的剂量为1.25mg、一日1次。
非索非那定–非索非那定的建议剂量如下：≥12岁患者为180mg/d，2-11岁儿童为30mg、一日2次。存在严重肾功能不全的患者，应将成人剂量减至60mg、一日1次。在服药时最好不要进食，尤其不要摄入果汁。
不良反应 — 第二代抗组胺药的镇静作用弱于第一代药物，但大约10%的患者使用西替利嗪会出现镇静作用。采用10mg、一日1次的常规剂量时，氯雷他定对大多数成年患者无镇静作用，但在使用更高剂量时可出现镇静作用。非索非那定在推荐剂量、甚至高于推荐剂量时都无镇静作用。
第二代抗组胺药有不同程度的抗胆碱能作用。特别是眼干，在某些患者中非常明显。
一些口服抗组胺药可能引起体重增加，但不清楚这是刺激食欲所致还是继发于镇静和疲劳的活动减少所致。和其他中枢神经系统作用一样，使用早期的第一代药物时体重增加更明显，但使用第二代药物的部分患者也可出现体重增加。预计使用非索非那定时体重增加最少。
抗组胺鼻喷雾剂 — 氮卓斯汀和奥洛他定有处方鼻用喷雾剂。这些药物似乎有一定的抗炎作用，可改善鼻充血，它们的疗效相近。抗组胺类鼻喷雾剂起效快(15分钟内)，可“按需”给药。其起效略快于糖皮质激素鼻喷雾剂。然而，氮卓斯汀有苦味，这可能使一些患者厌恶。
孟鲁司特 — 在实验性过敏性鼻炎中，鼻充血与白三烯C4(leukotriene C4, LTC4)浓度相关性最强，而喷嚏和鼻瘙痒则与组胺浓度相关，对于过敏性鼻炎的症状，孟鲁司特的疗效不如糖皮质激素鼻喷雾剂。
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不良反应 — 白三烯药物的总体安全性非常好。然而，已报道了孟鲁司特相关的神经精神改变，包括梦异常、失眠、焦虑、抑郁、自杀想法甚至自杀。因此，如果患者预先存在活动性的焦虑、抑郁或提示精神障碍的症状，我们不会使用孟鲁司特。初次开具此药时，我们会告知所有患者这一潜在的副作用，并建议他们在察觉到不良心境作用时停药。
鼻用减充血喷雾剂 — 现有的局部用血管收缩减充血剂包括去氧肾上腺素、羟甲唑啉、赛洛唑啉和萘甲唑啉。对于过敏性鼻炎的长期治疗，不推荐鼻减充血喷雾用作单药治疗，因为其治疗3-7日后会发生α-肾上腺素能受体下调，可能导致反弹性鼻充血。最终形成一个既由药物引起又被药物暂时缓解的鼻充血循环，造成用量不断增加，形成药物依赖这种情况被称为药物性鼻炎。
相比之下，局部用鼻减充血剂联合局部用皮质类固醇可有效治疗症状而又不引起药物性鼻炎。
羟甲唑啉是一日2次给药的长效制剂，被批准仅限用于6岁以上儿童和成人。
其他辅助治疗和其他治疗
鼻腔盐水冲洗 — 盐水冲洗鼻腔可以单独用于较轻的症状或在使用其他局部药物之前应用，以便在用其他药物时黏膜刚被清洗干净。
只要装置能提供足够量的溶液(每侧>200mL)进入鼻腔，则多种非处方装置(包括挤压瓶和冲洗球)都是有效的。温盐水冲洗鼻腔可以仅在必要时进行、基线时每日1次，或者症状增加时一日2次。
鼻腔冲洗可改善多种鼻炎，并且正确操作几乎无风险。
过敏性鼻炎的儿童中，鼻腔冲洗显著改善了鼻溢、鼻充血、喉痒、睡眠质量和鼻通气量，一项针对儿童的研究发现，鼻腔冲洗的作用与鼻内用糖皮质激素的作用相累加。鼻腔冲洗对清除长期流黏稠涕引起的鼻分泌物结痂特别有帮助。
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