肝脏Couinand分段,为外科进行肝脏切除手术提供了便利。按照肝脏Couinand分段对肝脏进行规则切除术,不仅可以①减少术中出血(PS:段与段之间无大的血管或胆管结构),还可以②最大限度的保留正常肝组织(PS:正常肝段内的供血保留完整),同时③避免术后残余肝出现缺血坏死的部分(PS:理由同上),而且④有利于限制肝脏肿瘤的播散(PS:原发性肝癌早期通常局限于肝段内)。

我们都知道肝脏内有两套管道系统,即①Glisson系统②肝静脉系统

先说Glisson系统,其内含三套管道,分别是门静脉肝动脉肝内胆管,三者相互依傍,以结蹄组织包绕。

其中,门静脉管径最宽,可达12~13mm,是老大哥,另两位弟弟则纤细的多,正常情况时往往难以观察,仅1~2mm,紧紧贴敷在哥哥身旁。

三者关系(水平方向时)往往如下图所示(患者平卧位,面朝上),形影相随。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(1)

图1:水平方向上,Glisson系统中三兄弟的空间位置关系。

再说肝静脉系统,其最大的特点是与Glisson系统在空间上近乎垂直,即在声像图中,其一为长轴,则另一多为短轴,如下图所示。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(2)

图2:在空间上,门静脉和肝静脉(大的分支)近乎垂直。

在超声中,我们该如何快速进行肝右叶的分段呢?

首先,看看最常用的【肝右肋下斜切面】。

此时,三条肝静脉能很好的帮助我们分段,即【肝中分左右,肝右分前后】(PS:肝中静脉分肝脏左右叶、肝右静脉分右前叶和右后叶),见下图。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(3)

图3:肝脏右肋下斜切面:肝右叶分段示意图。

如何快速记忆下5、6、7、8这几个分段呢,其实不难,关键是确定8段在哪里,即肝右前叶上段,其位置最高且靠前,最重要的是它被肝中静脉和肝右静脉夹着,很容易定位,如下图所示。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(4)

图4:肝中静脉和肝右静脉是快速定位8段的关键。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(5)

图5:声像图 示意图,增加对8段位置的理解。

定位好8段,再按逆时针的顺序,就能很快的确定7、6、5段了。

然后,我们看看如何在【肋间斜切面】进行肝右叶的分段。

在肋间斜切面上,我们不宜打出肝静脉长轴。此时,我们更应通过门静脉的引导去寻找右叶的各个分段。不同于肝静脉,门静脉直截了当的深入到肝段的中心,如同各个肝段的定海神针。

门静脉在肝右叶短暂的分出门静脉右支(一级分支)后,很快的分为右前叶支和右后叶支(二级分支),随后各自又分出上段支(8、7)和下段支(5、6)(三级分支)。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(6)

图6:第一肝门,门静脉主干。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(7)

图7:门静脉主干分出左右两支。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(8)

图8:门静脉右支分出右前叶支和右后叶支。

我们跟随这些分支能很好的寻找到肝右叶各个分段。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(9)

图9~10:跟随门静脉右前叶支寻找8、5段。

肝左右叶厚度的正常值(肝右叶分段-Couinand分段)(10)

图11~12:跟随门静脉右后叶支寻找7、6段。

除此之外,肝脏毗邻的器官也能为我们进行肝右叶分段提供便利。

比如,胆囊底部紧邻5段(右前叶下段);又如,右肾紧邻6段(右后叶下段)等等,都是我们分段的好帮手。

下面是详解:

(一)Couinand分段

三支主肝静脉将肝脏分为四部分。三支主肝静脉和四支门静脉如双手的手指相互穿插,肝静脉主干和其属支走行于肝裂内。肝脏被正中裂(cantlie line)分为左右半肝。尾状叶(I段)是一自主段,不依赖四个门静脉蒂和三支主肝静脉,它同时接受肝动脉和左右门静脉分支的供血,经肝短静脉注入下腔静脉。左半肝被叶间裂分为内外两叶,左外叶被段间裂分为后(II段)前(III)两段;内叶(IV)分为上部(IVa段)和下部(IVb段,也叫方叶)。右半肝被右叶间裂分为前后两叶,右前叶和右后叶,前者包括Ⅴ段和VIII段;右后叶包括VI段和Ⅶ段。中南大学湘雅三医院普外科刘海

(二)第一肝门

第一肝门包括:肝脏的横沟和肝蒂。横沟的裂隙深而窄,长2-7cm,宽0.4-4.1cm,深1-2.6cm,被方叶的后缘覆盖。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧,构成肝蒂。肝蒂的下段:胆总管位于右前方、肝动脉位于左前方、门静脉位于后方稍偏左,形成倒品字形。在肝蒂上段,前方为左右肝管、中间为左右肝动脉、后方为左右门静脉,形成前中后结构。就各管左右分支交汇点而言,肝动脉分叉点最低,门静脉居中,肝管最高。1、肝固有动脉 是肝总动脉发出胃十二指肠后的直接延续,近肝门处分为左右肝动脉进入肝脏,肝内动脉走行弯曲、盘绕。肝右动脉分出①胆囊动脉;②右前叶动脉;③右后叶动脉;④右尾状叶动脉。肝左叶动脉分出①左内叶动脉;②左外叶动脉;③左尾状叶动脉。肝固有动脉约40%分出肝中动脉。肝固有动脉正常占51%-75.7%,变异占21.3%-49%。 肝固有动脉还可源于肠系膜上动脉,主动脉、胃右动脉和其它内脏动脉分支。迷走的肝左、右动脉分别为10%-14%和12%-14%。Michels尸检200例,将肝动脉分为十型。Hiatt对1000例标本分析后,建议将Michels的分型归为五型:正常型、替代或副肝左动脉型、替代或副右肝动脉型、肝左和右动脉同时变异型和肝总动脉起源自肠系膜上动脉型。2、门静脉 门静脉血液的分流现象:指来自肠系膜上静脉的血大部分经门静脉右支达肝右叶;来自肠系膜下静脉和脾静脉的血大部分经门静脉左支达肝左叶。门静脉在肝门偏右处分为左右两支。门静脉右支短而粗,长约1-3cm,肝外可显露的部分短,分出:①尾状叶右段支,②右前叶支,③右后叶支,④胆囊旁门静脉分支。 门静脉左支分出后,沿横沟向左至左纵沟后弯向前上方,进入肝实质。门静脉左支干分为横部(2-4cm)、角部(90度-120度)、矢状部(1-2cm)和囊部,矢状部末端膨大为囊部。门静脉左支分出:①尾状叶左段支,②左内叶支,③左外上段支,④左外下段支,⑤静脉导管小支和左叶中间支。门静脉分为两支占74%、三支占21%。左右独立分支占5%。偶尔可出现无分支变异,门静脉分叉缺如,呈襟状进入右肝,主干进入肝实质后向右然后向上走行,再以宽大的弯曲分支在肝实质深处进入肝左叶。一般认为:门静脉右支的分支形式常可变异,而门静脉左支的分支比较恒定。3、肝管 左右肝管的汇合点在方叶的后缘中部的椭圆形突起处,即方叶的正后方或稍偏右侧0.5cm-1cm处。肝管两支型占70%,非两支型占30%,后者分为三支型、右后支独立合流型和左前支独立合流型。4级以上肝管在肝门处合流者占1%,尾状叶肝管直接开口于总胆管占1%。右肝管长0.8cm,接受右前、后叶肝管的胆汁引流,还接受1-2支尾状叶右段肝管的胆汁引流,变异较多,常见的有四型。左肝管长约1.6cm,由左内、外叶肝管汇合而成,还接受1-2支尾状叶左段的肝管的胆汁引流,变异较大,亦可分为四型。4、胆囊三角(calots三角) 由肝总管、胆囊管和肝脏下缘组成,90%的胆囊动脉、82%的右肝动脉、大多迷走右肝动脉和副肝管走行于内。

第二肝门

第二肝门位于肝脏的膈面顶部,是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处,多被肝组织覆盖,不易直接见到肝静脉主干。肝静脉主干在肝实质内的范围约为距肝上下腔静脉2cm的范围内。1、肝右静脉 直径1cm-2.5cm,大多单独汇入下腔静脉右壁,有时为两支或三支分别汇入下腔静脉。2、肝左静脉 由上下两支汇合而成入下腔静脉左壁。约40%的肝左、中静脉共干汇入下腔静脉,汇合点在镰状韧带的膈面附着点的直接延长线或略偏右侧,距肝表面的深度约0.5-1cm,会合后干静脉长约1cm。3、肝中静脉 由左右两支组成,右支短粗,多单独开口于下腔静脉的左前壁。4、肝浅静脉 包括左后和右后上缘支,走行于左右冠状韧带内,汇入肝左右静脉,亦可直接汇入下腔静脉。5、肝下静脉 在肝左三叶切除手术和前入路肝切除手术中具有重要的实用价值。

第三肝门

第三肝门是指4-15支肝短静脉分别汇入肝后下腔静脉前壁及两侧。主要汇集尾状叶和右后叶的静脉血流,在半肝以上肝切除手术中具有重要的临床意义

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