《赫斯特心脏病学手册》想必大家都不陌生吧？这是一部深受欧美心血管病医师欢迎的经典心血管病诊治手册。今天，就为你深入浅出地介绍一下心电向量成角理论，让心脏病学大牛赫斯特（Hurst）教你运用向量解读心电图。作者：王浩 北京王府中西医结合医院心脏诊疗科
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上大学时，每次上诊断课，最让人兴奋也是最晦涩的莫过于心电图那一章。你是否有同感呢？其实对于老师来讲，心电图讲授也并不那么容易。课堂上，老师手舞足蹈、声情并茂地让你记住这个P波过宽，那个ST段压低……然而，心电图的解释并不仅仅是记忆一些特色图片以及一些不寻常的变化和现象，必须要研究分析这些图形形成的原因和机制。
很多医学生甚至一些临床大夫也许可以准确说出心电图的图形表现，但并不能说明引起这种心电图表现的原因及临床意义，这是非常致命的。优秀的内科医生通常可以明确了解心肌病、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化等疾病的病理生理，但是却不能用心电图的基本原理来解读ECG。许多同学甚至同仁的心电图阅读水平在一定阶段后并未有所突破，大多是因为不知其源、不知其所以然。
我想有必要介绍一下美国心脏病和心电图教学大师J.Willis Hurst的方法。Hurst在2000年根据Einthoven三角以及向量的成角关系论述了Robert Grant大师的心电图教学方法。篇幅有限，可以用来说明主题的例子有千千万万，就让我们用原文中的“下壁ST段抬高”来给各位介绍这种向量成角原理，来分析心电图吧。
什么是向量的成角理论？
简而言之，由于心电图是平面心电向量环在各导联轴上的投影（空间向量的二次投影），额面电轴环投影在六轴系统上，形成了肢体导联心电图，横面向量环投影则形成了胸前导联。
以ST段向量为例，如果向量投影与导联夹角小于90°，则向量为正，即此导联上ST段抬高，且夹角越小，则向量越大，ST段抬高程度越大；如果投影与导联夹角大于90°，则向量为负，即此导联上ST段压低；如果向量投影与导联夹角为90°，则在此导联上投影为0，即此导联ST段未发生偏移。
图1 Einthoven三角
复习一下左心室的解剖结构
如图2中，显示了心脏与冠状动脉的正面平面图，前面一侧的鲜红色血管为冠状动脉，而回旋支以及走形在背侧的右冠状动脉被标记为粉红色，因为要分析左心室，右心室心房的部分被涂成了白色。前降支走形于左右心室之间的凹槽部位，蓝色记录了上、下腔静脉注入右房，左心室、主动脉瓣呈红色，左房形态为一个圆，它在左室后，而并不是在左边，本图中，二尖瓣以及乳头肌也有所显示。
为了简化这个解剖图，对窦房结、房室结、希氏束以及左右束支并未标注，但我们也应该在脑海中脑补其在图中的位置。值得强调的是，心脏不同的解剖部位会产生不同的电压（因为电势与距离的平方成反比），可以假设大部分的电压是心脏中心的那一个点（圆圈显示），这种假设在额面肢体导联比胸导联更为准确，因为胸导联太靠近心脏。
图2 心脏的正面观
认识心脏的六轴系统
额面六轴肢体导联包括I、II、III、aVF、aVL、aVR 6个导联，当ST段向量在 30°～ 150°时，正好在II、III、aVF导联（如阴影所示），显然应用Grant的方法分析将要下壁导联ST段抬高的冠脉定位，虽说都是下壁导联ST段抬高，但不同的电轴方向，却提示了不同的冠脉疾病。
图3
因此根据前文所说的成角理论，分别作了三种不同向量方向（如图4、5、6），用此分别描述当ST段向量方向的不同，同样的“下壁导联ST段抬高”心电图表现也不同，所体现的冠脉疾病也不同。
三种向量方向心电图改变及罪犯血管
如图4所示，当额面向量在145°时（箭头所示），此时更靠近于III导联（ 120°），根据心电图成角理论，投影与导联夹角小于90°，则向量为正，即此导联上ST段抬高，且夹角越小，向量越大，ST段抬高程度越大；投影与导联夹角大于90°，则向量为负，即此导联上ST段压低；如果向量投影与导联夹角为90°，则在此导联上投影为0，即此导联ST段未发生偏移。III导联与整体电轴的夹角最小，所以，此时下壁ST段抬高时，III导联ST段抬高程度最大，其次是aVF导联，然后是aVR导联，II导联与其接近垂直，故ST段抬高不明显，同理，aVL导联基本位于整体额面电轴的反向延长线上，因此，aVL导联压低程度最大，其次是I导联。
再从图中电轴方向以及冠脉分布来看，正好位于右冠近段走行位置，因此考虑图4的电轴方向，为右冠近段闭塞所致的下壁导联ST段抬高。
图4 额面电轴在 145°时的平面心脏向量图
同理，如图5所示，ST段电轴方向位于 90°，此时正好为aVF导联电轴方向，因此此时的“下壁ST段抬高”心电图表现应为aVF导联ST段抬高程度最大，其次是II导联以及III导联，且二者抬高程度接近，I导联为垂直于额面电轴方向的导联，I导联ST段位于等电位线，aVR及aVL导联ST段压低。
同时结合心脏解剖图中可知，此时正好位于右冠远段，因此可以假设判定为远段闭塞。
图5 额面电轴在 90°时的平面心脏向量图
如图6所示，ST段电轴方向位于 35°时（图6电轴所示），此时更靠近II导联，因此“下壁ST段抬高”的体表心电图表现推测应为II导联ST段抬高程度最大，且高于III导联，I导联及aVL导联位于等电位线，根据心脏解剖位置，大体可以判定此次下壁导联ST段抬高，罪犯血管为回旋支病变。
图6 额面电轴在 30°时的平面心脏向量图
总 结
运用心电向量成角理论，不光可以分析罪犯血管，也可以用来判定电轴方向、室早以及室速的起源部位、宽QRS波心动过速的诊断以及鉴别等。
学习心电图，枯燥地记忆许多特殊表现的心电图图形，这种学习方法是不够的，更是难以超越的，甚至说是错误的。我们更应该知道心电图的原理，来判定相应的临床意义，再以后需要学习心脏电生理方面的知识，进一步丰富对体表心电图的理解。
今天我们通过介绍Hurst的心电图教学方法，启迪各位临床分析心电图的能力，知其然而知其所以然。虽然这仅仅是其中浅显的部分，但希望对提高大家的心电图分析及解读水平有所帮助。
参考文献：
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