在日常门诊，很多患者朋友会问这个问题：乙肝大三阳严重还是小三阳严重？如果让其他患者回答，大多数人会说：大三阳严重，因为“大”嘛。
嗯，“大”这个词和“小”是对立的，从字面上的意思看，“出大事了”，“那是小问题”，这样的表达让人一眼明白孰轻孰重。
通常情况下，乙肝大三阳和小三阳相比，大三阳似乎在很多方面，比小三阳“严重”一些，但这“很多方面”里，并不主要指病情。
有些时候，乙肝小三阳患者可能比大三阳患者的病情严重得多。
大三阳与小三阳
乙肝大三阳和小三阳的区别乙肝大三阳和小三阳的区别，在于乙肝病毒e抗原（HBeAg）是阳性的还是阴性：如果是阳性，提示属于乙肝大三阳的范畴；如果是阴性的，则属于乙肝小三阳的范畴。
我们临床上看到的13、135、1345、12345阳性，其实都属于“大三阳”的范畴。
- HBeAg阳性，是病毒在大量复制的标志物。乙肝大三阳的HBeAg阳性，提示乙肝病毒复制活跃，因而患者的传染性强。
- 而HBeAg阴性，也就是145、15、14阳性，都属于小三阳的范畴，而大三阳相反，表示乙肝病毒的复制由于受到人体免疫系统的抑制，复制不活跃，因而传染性弱。
大小三阳的说法，是俗称。其时，这样的叫法，会给人以压力，国际上把这两种情况称为HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染和HBeAg阴性慢性乙肝病毒感染，就非常合适。
但是，这个也不是绝对的。
1245阳性，属于“小三阳”的范畴
乙肝病毒基因变异的小三阳HBeAg与乙肝病毒DNA载量有良好的相关性，也就是说，如果HBeAg阳性，一般HBVDAN是高的。
HBeAg消失，出现乙肝病毒e抗体（HBeAb），叫血e抗原的血清学转换。HBeAb变成阳性后，病毒复制多处于静止状态。
但有些患者，由于各种原因，乙肝病毒前C区基因变异，导致不能表达出HBeAg，这些患者血液中也能检测出HBVDNA，有的还很高。
大约有20%~30%的乙肝小三阳，属于上面的基因变异的情况，其中少部分甚至病毒复制水平（HBVDNA）和大三阳一样。
因此，如果仅仅凭乙肝两对半这个检查报告单，就轻率地判断哪个轻哪个重，是很不严谨的，可能会让大三阳紧张，使小三阳松懈，不利于正确认识自己的疾病状态。
区别大小三阳的目的，不是为了判断病情严重不严重，而是判断乙肝的传染性。
当发现乙肝病毒感染的时候，无论是大三阳还是小三阳，都需要进一步的检查，以了解病情的轻重。
HBV的结构模式图
完善检查以正确评价病情乙肝病毒感染者需要做的检查，主要包括肝功能、血常规、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、B超、凝血功能、胆碱酯酶、胆固醇，等等。
龙大夫根据这些指标跟疾病病情轻重的相关性，逐一分析：
- 胆红素，判断病情轻重缓急的重要指标
总胆红素是肝功能检查项目里面最重要的检查指标之一，总胆红素越高，提示肝功能损害可能越重。
急性黄疸型肝炎、慢性乙肝急性发作时，胆红素常快速升高；活动性肝硬化时，胆红素也可升高，但消退缓慢；重型肝炎（肝衰竭）时，总胆红素常超过10倍的正常值上限。
- 凝血检查，与肝的合成功能有关
凝血功能检查，跟总胆红素的水平有一定的相关性，也就是说，总胆红素越高，凝血功能可能越差。
凝血功能检查的指标包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化比率（INR）：PT延长、PTA下降、INR升高，与肝功能严重损害密切相关。
INR大于或等于1.5，提示肝衰竭可能。
参与凝血的凝血因子，很多是由肝细胞合成的，所以凝血功能差能评估肝脏的储备功能是不是好的。
- 白蛋白和胆碱酯酶，不只是营养的问题
白蛋白和胆碱酯酶都是由肝脏合成的，如果这两个指标下降，提示肝脏的合成功能下降，临床上肝功能越差的患者，白蛋白和胆碱酯酶越低。
- 谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST），越受人关注的，有时越不重要
ALT和AST这两个指标，是提示肝细胞炎症、损伤的敏感指标。
但是，有时候转氨酶很高，其他的指标都是正常的，并不代表病情就一定很严重，可以恢复得很快。
而有些情况下，总胆红素升高，谷丙转氨酶升高反而不明显，也可能提示病情是很重的，特别是在肝衰竭的时候，这种情况叫做“酶胆分离”！
如果在肝衰竭的时候，看到ALT下降到很低的水平，可千万不要以为“降酶”是病情好转的标志。因为这个时候，可能说明整个肝脏的肝细胞已经坏死得差不多，没有可损伤的肝细胞了。
另外，AST这个酶有心肌里面含量最高，肝脏次之，且AST主要在线粒体。所以，AST异常升高，甚至高于ALT，可能提示病情在加重。
最重要的肝酶
- 血氨升高，往往肝病严重
肝功能严重损害时，肝脏清除氨的能力下降，可导致血氨升高。当患者出现精神症状，情绪、行为不对时，要查一下血氨，当心肝性脑病的发生。
- 其他一些提示肝脏病变的指标
甲胎蛋白是用来观察肝癌或者肝硬化的，持续升高要监测是不是有肝癌的风险。
B超是观察肝脏外部形态的，能看到肿块以及肝脏的边缘是否有不平整等肝硬化的表现。
总胆固醇和肝功能的关系，经常会被人忽略，胆固醇主要由肝脏合成，肝功能严重损害的情况下，甚至一些原来胆固醇高的人也会出现胆固醇下降，这点要特别引起注意。
血糖，严重肝病者，超过40%的患者有血糖低的表现。
补体，肝细胞严重损害时，补体合成减少。
球蛋白，慢性肝炎中度以上、肝硬化、重症肝炎时，球蛋白升高，白蛋白和球蛋白的比例会下降或倒置。
总之，发现感染乙肝病毒（HBV）之后，要根据具体的情况，完善上面的检查，判断目前的病情是轻还是重的。
笼统的认为乙肝大三阳比乙肝小三阳重，不利于评估目前的病情，特别是不能决定是否需要治疗。
还需要指出的是，乙肝病毒DNA也不是判断病情轻重的依据。
HBVDNA高的乙肝大三阳，甚至达8次方，上10亿的，很多人是免疫耐受期的患者，肝功能可以完全是正常的。这种情况，比那些HBVDNA只有4次方，也就是10000左右的乙肝小三阳，但是谷丙转氨酶反复升高的，要轻得多。
后面的那种乙肝小三阳，需要抗病毒治疗；而前面的病毒高的乙肝大三阳，可以暂时不治疗。
如果检查发现：大三阳乙肝病毒DNA高于2万，小三阳乙肝病毒DNA高于2000；同时伴有谷丙转氨酶超过正常值上限，持续三个月以上者，是需要抗病毒治疗的。
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