类风湿性关节炎并肺间质纤维化（类风湿性关节炎竟会演变为肺纤维化）

作者：衣晓峰 李盼

随着冬至的来临，全国大部分省份都已进入了“速冻”模式，黑龙江和内蒙古的个别地区最低温度跌至零下四十五六度。在这种严酷的气候环境下，心脑血管疾病和呼吸系统疾病极容易快速“反弹”，而类风湿性关节炎的发病率也在急剧攀升，许多人特别是女性早晨起来，自觉手指麻木、僵硬，或有疼痛。让公众想不到的是，这种类风湿之类的疾病，不仅累及关节和筋腱等组织，乃至经过一段时间的发展，还会潜伏到肺里“搞事情”，逐渐演变为肺纤维化，最终使肺功能严重下降。

在接受媒体记者采访时，中华预防医学会劳动卫生与职业病分会健康学组成员、哈尔滨市第二医院职业病科主任刘晓文介绍说：现阶段，我国类风湿关节炎的患病率约在0.32%至0.36%之间，这意味着每千人中，至少有3人受此类疾病的困扰，其中80%发病于35至50岁，女性病例数量约为男性的3倍。除了家族遗传因素，由于人们的生活工作压力大，精神状态差，机体免疫系统失调，多种诱导因素综合“发力”，抬高了类风湿关节炎的发病几率。刘晓文告诫，当类风湿病引起了关节之外的表现，如肺部疾病为首要症状时，必须警觉起来，抓紧看医生。

今年55岁的陈大姐，两三年前开始感觉胸闷，活动后呼吸困难、气短、乏力、咳嗽，吃了好多种止咳药和抗生素，也不见好转。在接诊这位患者时，刘主任安排她验了血，查了肺CT、肺功和心电等。在仔细查看CT片的同时，细心的刘晓文还发现陈女士的双手已经严重变形了，经询问病史，了解到患者20年前患上了类风湿，起初关节发硬、酸胀、麻木，沾凉水的时候还有点刺痛，但对日常生活没什么影响，也就未在意，后来两手逐渐演化成了槌状指、爪形手，外观如纽扣花样畸形。

而在CT片上，陈大姐的双肺中下野呈现出了弥漫性网状和结节状阴影，且伴发胸膜肥厚，双肺间质性改变。肺功能提示为“限制性通气功能障碍，弥散功能降低”。结合陈女士长期类风湿关节炎病史，以及肺CT及肺功能报告结果，刘主任做出了明确诊断，认为陈大姐是类风湿关节炎酿成了肺纤维化，继而诱发了乏力气急、呼吸困难等不适。听了刘晓文医生的解释，陈女士满脸的困惑，她头一次听说，日常中见惯不怪的类风湿病竟会“声东击西”，不仅损害手脚，对肺功能也不放过？！

事实上，像陈女士这样的病人，全身大小关节都容易被类风湿炎症侵犯，以近端指间关节掌指关节、腕关节最常见，其次是肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、胫关节等。刘晓文介绍说，患上类风湿后，约有30%的病例不只局限于关节晨僵、胀痛、变形，而且还会产生肺部病变，造成肺间质纤维化，每次活动后都觉得气不够用，临床上也被称为间质性肺疾病；其中有一大类是与结缔组织病相关的间质性肺疾病，在这些结缔组织病里，就包括了类风湿关节炎。

大量的研究证实，高龄、吸烟史、高滴度类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体水平等多重因素是类风湿关节炎所致肺间质纤维化的幕后“黑手”。病人早期通常没有不适感，但伴随时间推移和不良诱因的持续刺激，肺部问题也就逐渐严重起来。通过肺CT检查，可以确定患者肺部病变是多方面的，涵盖了胸膜疾病、血管疾病及肺间质病等，而肺间质病则包括了间质性肺炎和肺纤维化，CT下可见磨玻璃影、蜂窝状改变等。到了病情后期，肺功能倍受打击，表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低等，还容易继发感染，严重者甚至呼吸衰竭。

刘晓文主任解释说，类风湿关节炎虽然以关节肿痛为主要症状，但同时也是一种全身性疾病，基本病理改变是滑膜炎、血管炎合力作用的结果；人体肺部含有丰富的胶原纤维和血管，与其有潜在的共同机制，即系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。化验指标显示，多数患者血沉升高或免疫标志物升高，说明肺功能受损，正是类风湿关节炎“由里及表”的重要外在表现形式，二者间的因果关系，提示人们不能“头痛医头，脚痛医脚”，必须“标本兼治”。

2018，中国医师协会和国家风湿病数据中心联合发布了我国结缔组织病相关间质性肺疾病诊疗专家共识。共识指出，结缔组织病相关间质性肺病的早期筛查对实施规范的病情检测和早期干预意义重大，将有利于改善患者的预后。目前肺纤维化筛查手段包括相关临床症状和体征、肺功能、胸部高分辨CT，以及痰液或肺泡灌洗液的炎症和免疫标志物检查等。刘晓文指出，对已确诊的患者，应开展全方位评估，尤其针对结缔组织病的具体活动度、间质性肺病的肺功能、影像学，及其病人的生活质量、治疗可逆性和纤维化进展风险等，进行综合研判并给出准确答案。

需要强调的是，对于类风湿性关节炎导致的肺纤维化，预防和治疗的目标是类风湿与肺纤维化“双双达标”，以延缓临床恶化时间，尽最大限度延长患者生存期，提高生活质量。为此，刘晓文主任提出了如下几点建议——

首先要避免感染。日常生活注意收听收看天气预报，根据气温变化及时增减衣物，以减少感冒等呼吸道疾病的发生。刘晓文告诫，一旦肺部感染，极易使机体免疫功能下降，埋下种种隐患。

二是被确诊者要接受系统规范的抗风湿治疗。在医师指导下合理口服药，有助于遏制类风湿关节炎的发展进程，减轻并发症，减少肺间质纤维化的几率。

三是戒除烟瘾。刘晓文主任指出，习惯吸烟的类风湿关节炎患者，容易加重肺间质纤维化，同时也无益于类风湿关节炎病情的控制。许多患病女性可能不抽烟，但长期吸入“二手烟”，其后果无异于“雪上加霜”。

四是保持平稳心态。及时进行心理疏导，告知患者正确对待疾病，可稳定病人情绪，树立治病信心，增强规范的就诊意识。

五是控制体重。要合理膳食，一日三餐多摄入高蛋白、高维生素及低脂肪饮食，同时注意补钙和控制体重。身体过重的话，关节的负担就会被动“加码”。

六是适当运动。采取散步、游泳、骑自行车等形式，均会助益于类风湿关节炎病人的心肺功能,提升机体免疫力，但不可以劳累，以免关节伤损。

最后，刘晓文总结指出，类风湿关节炎是一种“痛在关节，病在全身”的疾病，从类风湿关节炎到肺纤维化的过程有长有短。尽管部分患者日常并无明显的肺部不适症状，但仍不可掉以轻心，需要避免诱因，控制危险因素，高度警惕类风湿性关节炎对肺脏的“侵蚀”。（）

主任医师，硕士研究生，哈尔滨市第二医院职业病科主任。

兼任哈尔滨市医学会职业病专业委员会主任委员、哈尔滨市医师协会职业病分会主任委员、中华预防医学会劳动卫生与职业病分会健康学组成员、黑龙江省医学会职业健康学会委员、黑龙江省医学会呼吸专业委员会委员、黑龙江省劳动能力鉴定专家、黑龙江省职业病鉴定专家库专家、黑龙江省职业卫生技术审查专家库专家。