PS：该文为某电力工程有限公司有限空间较大生产安全事故调查报告（节选）。希望以此为鉴，做好有限空间安全管理工作，防止有限空间安全事故的发生！
2016年9月23日11时许，北京市丰台区长辛店镇园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧电力井内发生一起中毒和窒息事故。事故造成现场作业人员3人死亡、2人受伤。
一、事故基本情况
（一）事故现场情况
事故现场位于丰台区长辛店镇张郭庄村，园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧的渡业大厦外电源工程8号竖井。该竖井为双层井，顶部设有2个井口（南北向纵向排列、直径0.8米）。内部结构由上至下依次为井腔（高约3米，直径0.8米）和上、下两层井室（高2.5米，长4米，宽3米），两层井室间由1个“人孔”（位于北侧井口正下方）连通（见下图）。
8号竖井剖面示意图
两个井口的井腔及井室内壁处均设置有爬梯。作业人员通过北侧井口下方爬梯，可直接进入下层井室。下层井室底部设有1个集水坑（长约0.5米，宽约0.5米，深约0.6米）。
二、事故的经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
2016年9月22日18时，李某浩口头安排土建组长陈某兵带人清理电力井内积水，电气组长李某兵带人在渡业大厦配电室安装电表。
9月23日9时许，陈某兵和李某兵在未携带有限空间作业所需设备设施及防护用品的情况下，带领马某兵、李某青、田某茂3名作业人员到达现场。陈某兵安排李某青、马某兵前往丰台区园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧电力井清理积水后，带领李某兵、田某茂前往渡业大厦配电室配合丰台供电公司人员安装电表。
11时许，因未能拨通李某青、马某兵的手机，陈某兵要求田某茂前往现场查看情况。田某茂在路口遇到常驻现场负责防盗看护的工人田克让，二人共同在现场寻找后发现8号电力井南北两侧的井盖都已打开，此时李某青、马某兵趴在下层井室内，经呼喊无人应答。
（二）抢险救援情况
田某茂立即打电话报告李某兵。同时,田克让下8号竖井施救，因呼吸不畅返回地面。陈某兵赶到现场后，安排田某茂打开周边其他竖井井盖通风。随后，李某兵、陈某兵先后从北侧井口下井救人并晕倒在下层井室。田某茂打电话通知李某浩，李某浩让司机李冉拨打了120和119。
12时许，李某浩带领李一心、李冉赶到事故现场。李一心、李冉先后下井将井下4人救出。李某青、马某兵和陈某兵经120现场抢救无效当场死亡，李某兵、李一心送医抢救脱离生命危险。参与抢救的120医生拨打了报警电话。
（三）事故伤亡情况
1.马某兵，男，49岁，河北保定人，李某浩雇佣的现场作业人员，在作业过程中死亡，经鉴定符合有毒气体中毒合并缺氧性窒息（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第784号）。
2.李某青，男，25岁，河北保定人，李某浩雇佣的现场作业人员，在作业过程中死亡，经鉴定符合有毒气体中毒合并缺氧性窒息（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第785号）。
3.陈某兵，男，44岁，河北保定人，李某浩雇佣的现场土建组长，救援过程中死亡，经鉴定符合有毒气体中毒合并缺氧性窒息（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第786号）。
4.李某兵，男，32岁，河北保定人，李某浩雇佣的电气组长，救援过程中受伤。
5.李一心，男，31岁，河北保定人，李某浩雇佣的工人，在救援过程中受伤。
三、事故的原因和性质
调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关证据资料，对事故相关人员进行了调查询问，对相关合同印章开展了技术鉴定，并及时委托北京市理化分析测试中心对井下气体成分进行鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
事发电力井井下缺氧且存在毒害气体，施工负责人违章指挥、违规施救，现场作业人员违章作业，是造成事故发生及事故扩大的直接原因。
经检测，事发电力井属于严重缺氧环境（南北两侧井下氧气含量分别为9.65%和4.26%），同时现场取样气体中检出一氟三氯甲烷468µg/m3。事故死亡人员符合有毒气体中毒合并缺氧性窒息死亡。
经调查，施工负责人李某浩违反相关规定，施工前未组织技术人员落实安全施工技术要求，未向施工作业班组、作业人员作出详细说明；未安排现场监护人员；配备气体检测、通风、通讯等安全防护设备、个体防护装备及应急救援设备；未对作业人员进行安全培训，未要求作业人员做到“先通风、再检测、后作业”。
作业人员下井前未严格实行作业审批制度，擅自进入有限空间作业；未对现场气体进行检测，未佩戴必要的安全防护用品，致使下井作业人员发生有毒气体中毒合并缺氧性窒息；事故发生后，现场作业人员及后续救援人员在未制定应急措施、未采取有效安全防护措施和配备应急装备的情况下贸然施救，造成事故后果扩大。
（二）间接原因
1.工程违法转包，项目施工现场管理混乱。
某电力公司在中标后未履行总包单位管理职责，仅收取管理费，未在施工现场成立项目部，未对工程施工活动进行组织管理；将该工程违法转包给不具备施工资质的李某浩（个人）。现场施工管理混乱，未落实应急救援预案，未建立应急救援组织或者配备应急救援人员，未配备救援器材、设备，并定期组织演练；缺少有限空间作业专项应急救援预案；未向现场作业人员配备有限空间作业安全防护用具，并书面告知危险岗位的操作规程和违章作业的危害。未能有效发现并消除施工现场存在的有限空间作业安全隐患。
2. 工程安全监理缺失。
某咨询公司明知该工程已开工、工程手续不符合相关监理规定的情况下签订监理合同，未按规定设立项目监理部，未对该工程实施有效监理；未发现现场安全问题，督促施工单位消除安全事故隐患；未严格审查施工组织设计中的安全技术措施是否符合工程建设强制性标准要求。
3.项目组织单位和工程管理单位安全管理不到位。
供用电承发包公司作为工程组织单位和代表甲方实施工程管理的单位，违规启动施工招标；履行工程管理职责不到位，未发现在施工过程中的违法转包行为；组织安全技术交底后，未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位；未严格审核某电力公司施工组织设计，未发现施工组织设计中缺少有限空间作业专项应急救援预案。
此外，某联合设计公司违反《建设工程勘察设计管理条例》第25条第1项的规定，在明知缺少立项和规划许可等设计依据的情况下编制设计文件，出具不正规设计图纸，为项目实施提供了便利条件。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因施工作业人员违章指挥、违规施救、工程管理混乱引发的较大生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化外电源工程安全管理工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下建议措施：
（一）某电力公司应立即充实安全管理机构，配备专职安全管理人员；立即停止本单位承接的所有外电源工程施工，逐一检查是否存在非法转包和分包现象,确保本单位承接工程均自行施工和管理后方可复工；加强在施工项目的安全管理，配备安全管理机构和工程管理人员，采取措施消除施工安全隐患。
（二）供用电承发包公司应当严格落实国家电网公司业扩工程管理规定及《招标投标法》的相关规定，健全外电源工程招标管理；严格中标工程项目监督,制定切实有效措施，有效避免工程非法转包；严格强化外电源工程施工现场监督管理,避免施工现场各类违章指挥和违规作业行为。
（三）某咨询公司应严格遵守《建筑法》、《建筑工程质量条例》《建设工程安全生产管理条例》关于工程监理的各项规定，依法履行监理单位相关法定职责，杜绝承揽监理工程后协助施工单位“走流程、走手续”、不对工程实施实际监理的违规违法现象。
（四）某联合设计公司应当严格执行有关法规要求,不得违规出具设计图纸；对本公司已经承揽的设计项目开展自查，对无设计依据、无项目批准文件、无建设工程勘察文件、且已出具设计图纸的项目，应当立即整改,并将整改情况报告市规划国土部门。
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