肾衰竭钾高食疗（一念天堂一念地狱）

肾衰竭钾高食疗（一念天堂一念地狱）(1)

罹患糖尿病和高血压的风险受行为因素很大的影响，包括久坐，营养不良，吸烟和过量饮酒。而糖尿病和高血压正是西方世界慢性肾脏病（CKD）最常见的原因。

水果和蔬菜丰富的饮食与降低糖尿病风险、高血压和 CKD 进展有关。

由于水果和蔬菜富含钾，于是有些学者就提出了一个问题：即增加膳食钾是否可以成为预防和治疗糖尿病、高血压和 CKD 进展的措施呢？

就此问题，来自美国格罗宁根大学医学院肾脏内科的 Martin H. de Borst 教授在近期的 NDT 杂志上发表综述阐述对这一问题的观点。

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在最近发表的一篇综述中，Burnier 强调了有些研究在不同人群中观察到的高钾饮食与低血压、心血管事件减少和 CKD 进展延缓有关。虽然这些关联不一定意味着因果关系，但是这些有益的结果在 CKD 患者中是特别值得期待的。但是临床上大多数医生出于对高钾血症的担忧，不愿意向 CKD 患者推荐高钾饮食。

因此，Burnier 建议所有晚期 CKD 患者（当 eGFR 低于 45 mL/min/1.73m²时）停止高钾饮食。虽然这个建议是可以理解的，但问题是高钾血症的风险是否超过了所有晚期 CKD 患者从高钾饮食中得到的益处呢？由于 CKD 3b~4 期患者的钾摄入量通常较低，因此这些患者是最有可能从高钾饮食中受益的，并且在这个期间发展出威胁生命的高钾血症的风险也较低。

由于现有的前瞻性研究显示，增加膳食中的钾可以诱导血清钾的小幅但相对比较明显的增加，这就让人提出了这样的做法是否会引起临床相关副作用的问题。最近，包括 CKD 队列在内的 27 个队列的荟萃分析总共超过 120 万参与者，当血清钾 >5.5 mmol/L 时，全因死亡风险增加。虽然没有观察到 eGFR 调整后的结果，但肾功能恶化与高钾血症的风险增加有关。值得注意的是，患有慢性高钾血症的 CKD 患者可能表现出非特异性或没有 EKG 异常，并且可能不太容易发生心脏并发症。总的来说，CKD 中高钾血症的发展与不良临床结果有关。因此，对处于风险中的 CKD 患者应定期检查血钾水平，例如 CKD 合并 AKI 和应用 ACEi。

高钾饮食有利于降压

有些研究发现高钾饮食对控制血压是有益的。钾的降血压作用被认为主要由钠利尿介导的。最近有研究阐明了钾的钠利尿作用的分子基础。索伦森等人研究发现急性钾摄入过多可以导致快速的尿钠排泄，这是由氯化钠协同转运蛋白（NCC）的去磷酸化介导的。其他几个研究团体后来证实了这一点。

远曲小管（DCT1）前段表达 NCC，似乎也充当了钾传感器的角色。DCT1 对钾的感知是由基底外侧质膜中的转运蛋白介导的，包括 ClC-Kb 和 KCNJ10，它们可以促进跨细胞氯化钾外流。最近的证据表明，在低钾环境中，NCC 调节的 WNK 激酶对细胞内氯化物的变化敏感，这可以导致 NCC 的磷酸化状态（活性）发生变化。此外，急性钾负荷似乎使 DCT 细胞去极化，导致细胞内钙增加，导致钙调神经磷酸酶活化，结果导致 NCC 去磷酸化。这种钾诱导的尿钠排泄现象是否在 CKD 中保持不变需要继续研究。

钾的心血管益处

还有一些研究表明，钾可以提供心血管保护。大型队列研究和荟萃分析指出了钾摄入量与心血管疾病发病率和死亡率之间成反比。一项针对老年男性的中型临床试验表明，富含钾的盐可降低心血管死亡率。钾可以增加一氧化氮的产生并减少盐诱导的转化生长因子 -β的产生。在实验研究中，低钾饮食诱导血管平滑肌细胞成骨分化和钙化，导致动脉粥样硬化血管钙化，而高钾饮食可以避免动脉粥样硬化和血管钙化。

另一项实验研究报道，钾通过在连接小管中引发激肽释放酶的分泌而与激肽途径相互作用，随后增加管状缓激肽的产生。所以高钾饮食也可能有直接的肾脏保护作用。

几项大型观察性研究专门讨论了膳食钾在 CKD 患者中的作用，其中两项显示出较高的尿钾排泄与较慢的 CKD 进展之间存在显著关联。较高的钾摄入也与发生 CKD 的风险降低有关。有趣的是，对肾脏疾病饮食改变的亚组分析表明，较高的钾摄入量与较低的死亡风险相关，这表明上述总结的益处可能高于风险，至少在 CKD 2 ~ 4 期患者中如此。CKD 患者的其他研究显示钾摄入量与死亡风险之间无关联。

总的来说，对于哪些 CKD 患者，高钾饮食的益处大于风险这仍然是个问题。目前来自不同组织关于摄入钾的建议（见表 1）。

表 1 目前摄入钾的建议
世界卫生组织健康成人	≥ 90 mmol/天 ( ≥ 3510 mg/天)
美国肾病联盟 CKD：eGFR >60 mL/min/1.73m2	没有限制
美国肾病联盟 CKD：eGFR <60 mL/min/1.73m2	<90 mmol/天 (<2400 mg/天)，但要根据血钾进行调整

最近在荷兰开展一个多中心随机对照试验以研究这个问题（ClinicalTrials.gov NCT03253172）。研究人群是包括 399 名高血压患者，CKD 分期 3b ~ 4（eGFR 44 ~ 15 mL / min / 1.73m²）和平均 eGFR 下降 > 2 mL/min/1.73m²/ 年。所有患者将首先进入为期 2 周的开放标签磨合期，每天接受 40 mmol 氯化钾。在该磨合期发生高钾血症（血清钾 > 5.5 mmol / L）的患者将被排除在外。成功进入试验阶段后，患者将被随机分为氯化钾，柠檬酸钾（40 mmol / 天钾）或安慰剂，研究时间为 2 年。主要终点是治疗 2 年后 eGFR 的差异。次要终点包括其他肾脏转归（eGFR 下降 > 30%，血清肌酐加倍，终末期肾病和白蛋白尿），动态血压，心血管事件，所有死亡率和高钾血症的发生率。这将是第一个研究补钾对减少 CKD 肾病进展的疗效的临床试验。我们会跟踪报道。

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参考文献：Potassium: poison or panacea in chronic kidney disease? Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 34, Issue 2, 1 February 2019, Pages 175–180

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