作者信息
作者：VictoriaA. Eley, RebeccaChristensen,Louis Guy,Benjamin Dodd
原文：Anesth Analg 2019; 128:484-91
翻译：
杨贵亭 广西壮族自治区人民医院麻醉科
莫毅洁 广西壮族自治区人民医院麻醉科
周 玲 深圳市人民医院麻醉科
审校：
莫毅洁
血压监测在患者术前、术中、术后的管理中起到至关重要的作用。在合并肥胖的患者中，高血压的出现提示代谢增加以及手术风险增加，也可能意味着会发生包括阻塞性睡眠呼吸暂停等严重的并发症。避免术后高血压对于降低术后出血的风险是非常必要的。而术后低血压可能是发生严重并发症中需要紧急处理的最早征象。在西方国家，三分之二成年人受超重或者肥胖问题影响，而围术期肥胖患者的比例也在增加。准确的血压监测方法才能准确发现血压的异常。肥胖患者往往有着较大臂围和“锥形手臂”，标准的血压袖带不适用于此类患者，会影响到测量的准确性。目前，虽已有一些专门针对肥胖患者血压袖带的替代品通过评估，但还没有被临床医生广泛应用。这篇综述将讨论高血压管理与肥胖患者临床护理的相关性，重点强调目前可用于围手术期血压监测的方法，以及对于优化外科手术肥胖患者围术期血压护理进行进一步探讨。
准确的血压测量对包括肥胖患者在内的所有患者围术期管理至关重要。麻醉管理涉及患者的术前评估和最优化方案，紧接着提供手术中麻醉及包括氧和、通气以及血流动力学参数变化的监测。这种密切的监测必须持续到手术结束后，直到患者麻醉完全复苏。因此，在整个围手术期间，准确的血压测量是必要的——然而，标准血压监测仪用于肥胖患者时的准确性会大打折扣。由于在西方国家成年人体重超重或肥胖占三分之二，因此相当一部分人的血压监测在围术期管理都有所误差。本文将着重讨论高血压管理与肥胖患者临床护理的相关性，目前可用于围手术期血压监测的方法，以及对于优化外科手术肥胖患者围术期血压护理进行进一步探讨。
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肥胖流行病学
肥胖的发病率世界范围内逐步上升，如果没有重要的公共政策干预，预计患病率将持续上升。1 在如美国、澳大利亚、新西兰、英国高收入水平国家，从1980年以来BMI值有着大幅度的增加。2 国际肥胖和代谢紊乱外科学联合会3推荐进行减肥手术，旨在减少BMI值大于40或大于35 kg/m2患者的肥胖并发症。中等收入和高收入水平国家的麻醉医生预计会面临肥胖患者减重手术或非减重手术的肥胖患者比例增加的情况。
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肥胖与高血压的关系
肥胖患者发生高血压的可能性最高是偏瘦人群的6倍。4有多种方法可以用来评估肥胖，而世界卫生组织定义5的BMI值在临床上最常用。世界卫生组织分类最高的是III级肥胖(BMI ≥40kg/m2)，然而对体重指数>40kg/m2并且没有统一的标准。来自澳大利亚1和美国6的数据表明，自1980年以来，BMI≥40 kg/m2的成年人的患病率稳步上升。大量的文献报道，与BMI增加相关的发病率和死亡率增加，包括与高血压相关的疾病。7 高血压，是代谢紊乱综合征的一部分，是肥胖患者手术死亡率风险评分中的5个变量之一（Table 1）8，也是术前风险分层评估所参考的指标，同时被当作全美外科学院质量提高的手术风险评估指标，且不仅只局限于肥胖手术。9
2017年美国心脏协会发布的《成人高血压预防、检测、评估和管理指南》里，强调了将高血压作为一种心血管可变风险评估因素的重要性。10 这份指南定义高血压为收缩压升高到120-129mmHg水平，降低了先前定义的高血压水平的值（Table 2）。肥胖患者的高血压很可能是交感神经活跃11和肥大脂肪细胞介导的促炎症状态。这些细胞分泌的促炎肽增多而抗炎物质减少。7 然而，高血压的存在也可能表明存在阻塞性睡眠呼吸暂停，这是另一种肥胖相关疾病，由于咽部脂肪过多引起。同时合并2型糖尿病和高胆固醇血症情况下，高血压是一种可变的危险因素，治疗高血压可降低心脑血管疾病的发生率。12减重（包括减肥手术的减重）、11身体锻炼、饮食调整以及药物治疗，都已被证明可以减少高血压的发生。10 不同药物治疗的安全实施需要精确的血压监测和药物剂量滴定法。
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血压测量方法：无创监测
无创血压监测常用于门诊和普通病房患者。1896年，Riva-Rocci13报道了使用水银血压计的方法，这项测量方法中收缩压仅依靠桡动脉的搏动触诊所得。1905年，对Korotkoff14音的识别使舒张压的测定成为了可能。虽然目前仍通常经过听诊测量血压，但间歇性自动化示波设备在诊所和医院中也很普遍。第一个广泛使用的自动测血压的设备是1976年问世的Dinamap (Applied Medical Research, Tampa, FL)，它是利用微处理器根据袖带下面的肱动脉搏动引起的袖带压力变化来计算平均动脉压。15之后的模型与现在运用的相似，通过采用一种计算方法，得出相应的收缩压和舒张压数值。16无论是使用听诊还是自动测血压设备，使用适当大小的手臂袖带都会提高测量结果的准确性。目前麻醉医生在术前、术中以及术后仍使用自动测血压设备。
虽然使用袖带进行间歇性无创血压监测通常被认为是一种安全的方式，但据报道，使用袖带进行间歇性无创血压监测会引起许多并发症，包括桡神经麻痹、17-19止血带效应、20过敏性接触性皮炎、21甚至发生肱骨骨折。尽管一些并发症是在麻醉状态下发生的，但一名产妇分娩期间发生了桡神经麻痹，18一名合并骨病的清醒患者22发生了肱骨骨折。在麻醉后俯卧位状态下，当自动充气袖带不循环时，发生止血带效应后，会导致软组织损伤以及神经麻痹。种种情况都表明了这样的一个事实，即在某些特定情况下，无创血压袖带会导致严重的并发症。
袖带尺寸选择的重要性。即使在技术发展的早期，人们也认识到适当的袖带尺寸问题。23Riva-Rocci最早使用的袖带宽度为5cm，从那时起，使用合适的袖带尺寸的重要性就在学术文献24-28引发了热议并在临床指南上得到了强调。10,29,30美国心脏协会中Pickering等人29声明：袖带的大小应该基于人们的臂围来选择（Table 3）。臂围为手臂中点的周长（MAC），即测量肩峰突起和鹰嘴窝之间处的手臂中点处的臂围。31推荐使用的袖带的长度:宽度为2:1，29然而有1篇文献报道说袖带的宽度是MAC值的46%是理想的比例。32
目前已证实使用太小的袖带会使测量的血压较正确值偏高，25,27,33而使用过大的袖带会使会导致测量的血压较正常值偏低。33,34 Manning等25发现错误袖带会导致血压读数结果错误：收缩压为8.5 mmHg的读数误差，舒张期为4.6 mm的读数误差。在1240个患者里面（体重为44-244Kg，MAC为18-60cm），Maxwell等33发现MAC和各种方式判定出来的肥胖有着高度的相关性。他们还发现，随着MAC的增加，不同尺寸袖带的读数差异更大。对肥胖患者使用错误的袖带尺寸，那么将会增加在袖带过小时高血压的错误诊断或者在袖带过大时出现高血压漏诊现象 (Table 4)。
需要注意的是，Table 3中测量数值是指袖带套囊的维度，袖带套囊外面仍有一层袖带外套包裹，然而有些临床医生并不是很清楚这一点。从Table 3中我们看出，推荐袖带套囊的宽度不会随着袖带增大而改变，所以最佳的比值46%并不能实现。对于那些手臂周长为35-44cm的患者，最佳的袖带套囊宽度为16.1-20.2 cm。目前已经证实当手臂周长大于35cm时，就很难有相应宽度套囊的袖带能够适合手臂的长度。29美国2007-2010年的数据表明，根据推荐的尺寸以及基于MAC选择的袖带29，1.9%的女性以及2.8%的男性需要更大型号的袖带。35
肥胖患者手臂形状问题。当涉及测量肥胖个体的血压的这一现实问题时，大手臂周长的困难因手臂的形状而复杂化，特别是当周围因大量脂肪组织增加时（Figure 1）。这些问题已经在文献报道里得到证实27,28,34,36，并且被那些肥胖患者的管床医生体会更加深刻。24Bonso等37描述了一种由标准测量值定义的一种称为“trono-conical”的手臂形状：手臂近端直径D1（腋下），手臂远端直径D2（肘窝以上），以及手臂长L，从这些测量值当中，他们用以下这个等式计算了圆锥度指数：圆锥度指数= 100×(D1−D2)/L。在142名受试者的样本中，所有人的手臂都表现出一定程度的锥形形状。在随后的一项研究中，Palatini等34证实了MAC和手臂长度在男性和女性人群中都可以预测手臂锥度。随着手臂锥度的增加，对锥形手臂血压测量的结果影响也相应增加，充气的矩形袖套在手臂远端不规则地膨胀，影响了血压测量的准确性。37最近，临床医生的观察已经得到了生物模型的支持38，即肥胖患者的皮下脂肪层会减少从膨胀袖带到肱动脉传递的压力。在给定的动脉压力下，这将会增加封堵动脉所需的袖带压力，与非肥胖患者的手臂所需的压力相比，这会使测得的收缩压和舒张压均增高。
临床医生面临着将袖带运用于较大手臂患者血压测量的实际困难，一些医生将袖带置于前臂或者小腿测量血压，如Figure 1所描述的那样。28这些都是未经验证的技术，可能并不准确。27,29当把袖带放在前臂时触诊桡动脉搏动恢复，可能会出现收缩压变化的趋势，28这对于术中和术后持续的监测是不准确的。
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使用传统袖带进行无创测量的替代方案
由于在患有肥胖症的患者中应用矩形臂血压袖带的显着问题以及由此导致的血压测量不准确的问题，探索克服这一问题的血压测量方法似乎变得非常有用。从手腕或手指进行测量的设备可以避免由于脂肪组织沉积而导致的上臂周长和形状的变化的问题。目前在文献中讨论可用的选择包括使用特殊的袖带或微处理器技术、39手腕或手指袖带使用示波测量技术、40腕部袖带采用桡动脉平均压、41以及手指袖带采用Penaz的光体积描记法和体积钳法。42虽然许多研究探讨了这些选择的准确性，但在实践中，它们并得以没有广泛使用。如果有的话，也只供卫生保健提供者使用。虽然许多研究已经探讨了这类选择的准确性，但在实践中，这些办法如果有的话，也不能广泛提供给医务人员使用。
肥胖患者专用袖带。与那些适应不同形状的手臂的袖带的设计不同的是，Visomat Comfort 20/40装置的设计是臂围在23到43cm的手臂上使用一个袖带。39这个微处理器会在血压计膨胀期间测定手臂的周长，那个所测的臂长值会用来调整已经测得的血压值。该装置是为家庭血压监测而设计的，关于它是否适用于手臂周长大于44cm的患者还需要进一步测试。Bonso等37在22 - 45厘米的手臂周长范围内测试了一个锥形袖套，并在成人中通过了所有三个阶段的测试。大多数利用手腕或手指周围的袖带的计量仪器因为不准确，通常不推荐使用。29,43,44一款由GE Healthcare设计的专门为肥胖患者应用的锥形手腕袖带显示出前景，锥形手腕袖带在臂围为>40 cm的受试者中，监测血压数值与有创桡动脉监测结果吻合。40
有创血压监测。有创动脉血压监测需要由专人连接测压线并持续监测，故其通常只用于手术室或重症监护病房。有创监测是外周动脉血压监测的金标准，还可以避免患者臂围与形状问题引起血压测量的不准确。通常情况下，该方法是将动脉内置导管置入桡动脉，将导管与压力换能器连接，压力换能器需置于合适位置并调零后才能根据相邻脉搏测量出准确的收缩压，舒张压和平均动脉压。有创动脉血压监测的较严重并发症为穿刺点血肿、感染、全身系统败血症、动脉血栓形成和栓塞。手术过程中，有创动脉血压监测的益处体现在可以重复采集血样，特别是在血流动力学存在潜在波动情况下提供可靠准确的，准确并且实时的血压测量，例如：麻醉诱导和气管插管、气腹充气、体位变化、大出血和气管拔管时。
尽管有创血压监测准确可靠，并且避免了手臂形状和大小不合适等问题，但是对于人员配备要求和潜在并发症使其不适合用于门诊术前的间断测量。在手术过程中，有创监测在有应用指征时是合适可行的；在术后结束后，有创血压的应用与否取决于患者的术后后续治疗方案的需求。对于需要重症监护或加护的肥胖患者，持续有创监测更为合适。但是通常肥胖患者在这些情况下无法获得持续有创监测，因此需要采用其他方式进行血压监测。
连续无创血压测量。目前有三种常用的无创技术可以提供连续无创血压测量。其中两种分别为ClearSight (Edwards Lifesciences , Irvine , CA)和连续无创动脉测压(CNAP, CNSystems Medizinetechnik AG, Graz, Austria), 均采用指套并应用Penaz的volume-clamp方法计算获取数值42。另一种为T-Line TL-200(Tensys Medical, San Diego, CA), 通过置于桡动脉上方的扁平眼压计方法的腕部传感器获取数值。这三种方法均避免了对于要求合适袖带的依赖，但是其测量肥胖患者的准确性还未得到较好评估。
ClearSight和CNAP均使用指套。ClearSight的指套有大，中，小三种型号，且为一次性使用。单独一个指套最常使用时间为8小时，同时使用两个指套时最长时间为72小时。CNAP的指套为可重复使用型，使用时限最长为24小时。两种设备均采用光电容积描记法测量手指血容量变化，并将其转换为连续显示显示的波形；两者都是用专门软件计算方法。45，46ClearSight设备Figure 2所示。
由于ClearSight在重症监护中的应用，其在心胸手术麻醉47-49和非心脏手术麻醉50，51中得到大量评估。此外，ClearSight还在孕妇和门诊患者群体中进行过实用性评价。53 评价显示，无创连续血压监测ClearSight与有创血压监测47，48和无创血压监测50均有较高一致性。但是，这些评价中均未纳入III度肥胖患者（最大体重为130kg，出自Martina等47的研究；最大BMI指数为29± 6.7，出自Balzer等50的研究）。因此，ClearSight应用于III度肥胖患者的效果仍不明确。
CNSystems描述CNAP的适应症为“观察一项医疗步骤对血压的影响”和“监测病情或循环不稳定患者的血压”等。有验证性研究显示CNAP与术中有创血压监测有较好一致性，54，55 但是与血流动力学不稳定患者一致性较差。54ClearSight与CNAP最大的差别是：后者仪器包含一个可以用于校准仪器的袖带，该袖带设计的最大适用MAC为40cm。CNAP已经在一些行减重手术患者群体（最大BMI：7556到68kg/m2 57）中进行验证,显示出较好的应用前景。但是，CNAP监测获取的绝对数值与有创监测的无法互相替换。此外，Tobias等56观察到CNAP的袖带和指套在肥胖患者中的不足之处，并且当袖带置于前臂进行校准的情况下，监测装置的准确性将受到影响。
光电容积描记法是采用指套，因此其用于监测清醒58和低灌注状态患者的存在准确性较差的可能缺陷。CNAP配备的可用指套尺寸较ClearSight的大，但是其对于一些肥胖患者来说仍不合适。
T-Line TL-200通过测量桡动脉压力变化，并得出收缩压、舒张压和平均动脉压数值。该监测技术需要腕部传感器准确置于桡动脉上方位置并感受到桡动脉的径向脉冲。这项监测技术已经在一些手术中59，60进行临床研究，结果显示其监测数值与桡动脉置管测压得出数值有较好一致性。但是，这些临床研究中患者平均BMI为3159至28 kg/m2 60，而肥胖是否会影响监测的准确性尚不清楚。这项监测技术用于清醒患者和不能较配合患者中准确性也可能受到影响。
虽然ClearSight和CNAP监测均提供附加血流动力学参数，如：每搏输出量，每搏变异量，心输出量和全身血管阻力等，但是并未取代围手术期的有创动脉血压监测。可能是以下原因：术中需要反复采血；麻醉医师对于动脉内置管这项得到共识的技术较为熟悉，对于较新的无创技术缺乏信任。正如此处，新设备通常在健康受试者身上进行研究，但是并未在可能最常用于的肥胖患者群体中进行测试61。如果这些专门为肥胖患者设计的设备能够在有较大MAC患者群体中得到验证，就可以实现为臂围较大或手臂较短的患者进行围术期精确的无创监测。只有确保精准血压监测的获益超过监测仪器和耗材的总支出，才能使这些监测长期在特定人群中常规使用。
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验证血压监测设备用于肥胖患者的效果
2002年，欧洲高血压病协会（ESH）62对血压监测装置的验证方案进行了简化，该决定分别基于1987年由美国医学仪器促进协会（AAMI）63和1990年由英国高血压病协会(BHS)64发布的两项协议。最新的ESH协议是于2010年发布65。AAMI也于
2013年更新协议。66 通常验证应用研究需要不少于一项研究。52，67，68ESH方案准确列出了验证无创血压监测设备所需的样本量、设备、环境、方案和统计分析方法。65关于这几种不同方案如何用于需要精确无创血压测量的肥胖患者人群中，有一些重要的因素需要考虑。Table 5对于了这三种不同方案的显著特点。
选取哪种参考标准？最新的ESH方案65和BHS方案69将汞柱血压计作为唯一参考标准，但是，2013年发布的AAMI方案66也阐述了将有创监测作为参考标准的说明。ESH和BHS方案都是基于以下假设：无创监测对用于肥胖患者是准确的；但是，有较好证据显示并非如此。25，33，34当考虑新设备用于肥胖患者的准确性验证时，关于选择通过可能不够准确的不合适袖带监测还是有创监测？选择哪种参考标准合适依然不够明确。使用有创血压监测作为参考标准存在一些限制，此类研究仅限于接受特殊临床过程（例如，手术过程或者心脏检查）。
受试者人群的选择。我们已经阐述了MAC和袖带尺寸重要性的证据，以及其对于准确阅读血压的影响。三种可用方案对于MAC较大的受试人群有不同的要求。ESH方案仅规定：袖带的内囊需满足覆盖臂围的80%-100%。65BHS方案考虑到基于阅读血压选择受试者的话，MAC的范围就已经提前确定，因此指出不应根据MAC来选择受试者。69很显然，根据该方案可以验证一项设备，但是并不能用于验证当受试者MAC大于44cm的情形。AAMI方案66最为具体，指出应该根据袖带的预期用途，纳入一定比例满足相应MAC标准的受试者。
欧洲高血压病协会工作组在2016年发布了关于血压监测和和心血管变异性的立场声明，其重点强调了通过各种不同袖带尺寸验证血压监测设备的准确性。43这项声明还提出在临床实践中，通常无法获取大小合适的袖带，尤其是专为肥胖患者设计的袖带。声明建议对较大手臂患者人群单独进行验证研究，
建议开发“去尖圆锥形（伊丽莎白圈状）的宽大袖带”并验证，以满足治疗肥胖患者的临床需求。世界高血压病联盟也意识到获取不同大小尺寸袖带有困难，44并提倡根据评估为准确的结果将袖带标记上适用于手臂的尺寸范围。44
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围手术期准确血压测量至关重要
在围手术期的风险评估与综合医疗护理中，麻醉医师对院内门诊（择期手术）和病房（紧急入院）的肥胖患者获取准确的血压测量。准确识别高血压可以进行相应手术风险评估，评价当前药物是否有效或调整其他合适药物。在术中，如果碰到臂围较大引起无创血压监测有困难时，麻醉医师可以借助建立有创监测以供术中和术后早期的使用。在恢复室或者普通病房，术后高血压的及时发现有助于疼痛评估，发现通气不足以及二氧化碳潴留，肌松剂拮抗不足，并将早期出血风险降低。同样，能及时发现低血压对于出血，脓毒症和术后心肌梗死的诊断至关重要。对于肥胖患者，如果由于袖带不合适导致血压测量不准，而未及时发现其背后需马上处理的潜在病理变化，那么医护的质量将大打折扣。当下亟需我们解决的是为肥胖患者寻求专用设备，并确保其在肥胖患者中准确有效，而不是接受现有监测肥胖患者设备的不足之处。
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结论
在临床麻醉过程中，肥胖患者越来越常见。围手术期准确的血压监测至关重要。较多文献报道对于肥胖患者较难应用到合适的袖带，因此血压测量常有偏差。针对这些问题，袖带制作技术方面已经取得一些进展，但是还并未广泛普及到广大临床医务者的工作中。作为围手术期的内科医师，麻醉医师需认识到在这个方面的不足会影响到对肥胖患者的临床治疗质量。故需要提升对肥胖患者治疗的要求，遇到臂围较大患者在重症监护室无法获得准确有创血压监测时，必须能够获得专门设计并经验证准确的监测设备与袖带。只有这样，我们才能确保在围手术期为无论是否合并肥胖的患者都提供同样质量的医疗和护理。
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参考文献
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