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文章来源：甘草学园
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作者：张树森
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）是引起小儿长期慢性咳嗽的常见病原体，有些患儿吃了很长时间的中西药也不见效，后来改服几天阿奇霉素，咳嗽就治愈了；有些则是早期就查出了是支原体感染，也服用了针对性的药物，但仍久咳不愈。所以有必要重新认识一下MP。
一、体积小
MP比细菌小，比病毒大。大约1～2μm长，0.1～0.2μm宽。一般认为支原体主要是粘膜病原体，其位于细胞外表面上皮表面，不进入细胞内部。但一般越小的病原体越容易进入细胞内部，比如病毒就很小，比支原体还小，进入细胞内进行复制，破坏细胞，损坏组织器官，导致发病。也有研究证实支原体具有与宿主细胞融合并进入宿主细胞的潜力。支原体进入细胞可绕过支原体免疫机制，造成支原体长期潜伏于体内不被清除，形成慢性状态，久治不愈。
二、抗原变异
研究发现，肺炎支原体的表面粘附素蛋白存在高频相位和抗原变异。这就好比孙悟空，一会儿变成这个模样，一会儿又变成另外一个模样，使人体的免疫系统不能识别它，无法建立起有效的免疫将其清除。这可能也造成并加大了支原体疫苗研制的难度。此外，肺炎支原体细胞膜上的甘油磷脂与宿主细胞有共同抗原成分，这会导致人体免疫系统把它认为是“自己人”，而不去攻击它。这两方面的机制均会导致人体免疫系统不去清除它，形成免疫逃逸。
对于上述肺炎支原体体积小，也可进入细胞内部，以及免疫逃逸的机制，医生能做的有两方面：一是祛邪，尽早诊断有无支原体感染，选择敏感抗生素；二是扶正，支原体的大小、抗原变异都无法改变，能改变的是自己的免疫力。临床上确实也见过一些使用阿奇霉素治疗后的支原体感染的患者，仍久治不愈，回看患者的血常规发现，有的存在中性粒细胞，或淋巴细胞计数的降低，幼儿患儿食欲差，长期挑食等情况，这都是“卫气”虚的证据，通过中药提示中性粒细胞、淋巴细胞、改善食欲等治疗后，患者就很快好转，直至痊愈。
三、传播途径
MP经呼吸道传播，潜伏期一般长达2～3周，没有性别差异，主要感染婴幼儿和老年人。MP引起的肺炎每隔3～8年就有一次流行，并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、夏令营等造成暴发。
阻断传播途径是预防传染病的重要措施。这提示，儿童、老人尤其要重视，在人群密集的地方也要注意预防支原体感染。当然最有效的措施是佩戴口罩。儿童急诊的研究数据表明，新冠疫情之后，由于大众普遍佩戴口罩，儿童急诊就诊的患者明显减少了，这证实了口罩预防病原体的传播作用。
三、黏附性
MP无细胞壁，呈长杆状，在电镜下观察就像很多的短树枝放在一起一样。
MP入侵人体的首要条件是其通过顶端黏附细胞器黏附到宿主细胞上，在这个过程中位于MP顶端的黏附细胞器发挥了重要的作用，其实质是由许多种MP表面黏附蛋白聚集而形成的。在电镜下观察，这种“黏附”就像一个钉子钉在墙上一样牢固。
上图是肺炎支原体细胞的扫描电子显微照片。显示了整个支原体，末端附着结构用箭头表示。
MP这种“黏附”的特性加大了机体对其清除的难度，导致疾病迁延不愈。
上图是肺炎支原体感染仓鼠气管环的透射电子显微照片，显示附着结构与上皮细胞的密切关联（箭头）。
这有些类似中医“湿邪”致病的特点——湿性粘滞，可致病情迁延。虽然MP本身具备了湿邪的特点，但感染人体后不一定表现为湿证，因为病邪作用于人体具体表现为何种证，还要取决于人体的体质。就像一个湿面团，放在温水里会变得更软更稀，放在0℃以下的环境里会变成冻面团，而放在热锅上，就会变成干馒头了。支原体感染的咳嗽患者，虽然都是干咳无痰或少痰，但有的患者是舌红少津无苔或苔少，也有不少患者是舌扁宽大、淡嫩、边有齿痕、苔薄。
四、MP损害气道黏液纤毛运输系统
气道可通过其黏液纤毛运输系统将有害病原体排出体外。MP的短棒状结构类似短的纤维或者乱麻，气管黏液类似灰浆，人体感染MP，类似灰浆中加入了纤维，其粘滞性增强，流动性降低，不利于病原体的排出。
治疗上应该让黏液更稀一点，让纤毛摆动更有力一点，让纤维更少一点，。前二者需要辩证，燥者润之，寒者温之，虚则补之；祛“纤维”（MP）首选西药阿奇霉素之类，其次黏液充分、纤毛摆动有力也有助于祛MP。
五、MP致病机制
MP通常存在于纤毛上皮之间而不侵入肺实质，通过吸附在宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动，通过自身的代谢酶获取和分解营养物质，并在这个过程中释放分解产物，导致上皮细胞的损伤和坏死，从而引起支气管炎和肺炎等疾病。但MP本身并不产生外毒素。
通常认为MP致病的机制是：①MP对呼吸道上皮细胞的黏附及入侵；②MP定植对细胞造成损伤；③过度自身性免疫。这3种机制可能相互配合，共同参与了MP的致病过程。黏附、入侵及定植对宿主造成的损伤相对较轻，而过度自身性免疫是造成重症肺炎及肺外并发症的主要原因。
对于以上①、②，通常可通过增强免疫以促进机体清除MP；但对于③则通常不能一味地增强免疫，因为这可能造成更强的过度自身性免疫，造成更大的损伤，这也是为什么支原体导致的重症肺炎有时需要使用激素的原因，因为激素可抑制过度的免疫而减轻损伤。
六、中药在MP感染中的角色
1、治疗咳嗽。由于支原体感染往往引起顽固性干咳，这是中医治疗的强项，尤其是那些已经使用过阿奇霉素、多种止咳药、孟鲁司特钠、西替利嗪等药物后仍咳嗽的患者。因为这种咳嗽涉及多种机制，是多因一果的，且不同机制之间可能存在复杂关联，因此干预一个或几个机制往往效果不佳。中药具有多靶点干预的特点，适合治疗此类疾病。支原体引起的这种长期干咳，与中医的风咳类似，具体可参看前期《风咳1例》一文。
2、提高免疫力。有些支原体感染的患者久咳不愈存在免疫力低下的因素。在儿科门诊看到一些这类患者的血常规提示WBC、中性粒细胞或者淋巴细胞计数偏低，这种患者有些使用抗生素效果不佳，再次复查血常规仍发现上述指标低下。通过中药扶正治疗，上述指标就提高了，咳嗽也就好了。提高中性粒细胞以益气生血为主，如当归补血汤；提升淋巴细胞以补肝肾为主，如四物汤、龟鹿二仙胶。当然提高卫气功能还包括改善食欲，一些患儿食欲差，偏食，舌苔黄腻，通过中药调理，舌苔黄腻改善，食欲和食量增加了，中焦气血来源充足了，免疫力也就提高了。
3、修复气道损伤。无论何种呼吸道感染，都存在不同程度气道损伤，支原体也不例外。气道损伤包括黏液屏障破坏、纤毛损伤及摆动功能低下、免疫屏障功能低下、平滑肌损伤等。西医治疗这方面的问题不如中医有优势，通过益气、活血、温阳、养阴等方法可以促进损伤气道的修复，有利于疾病向愈。
4、调整整体状态。有些患者便秘、汗多、睡眠不好，体质存在偏颇的，通过中药调理也有助于整体状况的改善，整体好了，局部也有助于改善。
5、祛邪：虽然祛邪的强效药物是阿奇霉素之类的抗生素，但也会有耐药的情况。中药扶正有利于祛邪，也有专门祛支原体的专方——抗支口服液。该方组成：炙麻黄、石膏、杏仁、黄芩、射干、鱼腥草、僵蚕、地龙、重楼、炙百部、浙贝母、炙桑白皮、虎杖、芦根、甘草等。
参考文献：
[1] Waites K B , Talkington D F . Mycoplasma pneumoniae and Its Role as a Human Pathogen[J]. Clinical Microbiology Reviews, 2004, 17(4):697-728.
[2]王有鹏，王富春.抗支口服液对小儿咳嗽变异性哮喘肺功能和血清中IgE的影响[J].中医儿科杂志，2010，6（6）：19-21.
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