不稳定型心绞痛的分型及临床表现（谈谈变异型心绞痛合并的心律失常）

1959年，Prinzmetal等首次报道了一组变异型心绞痛患者，在其列举的3例代表性病例中，其中1例合并频发室性心律失常 (图1)，此后，关于变异型心绞痛合并心律失常的报道不断增多，文献报道其发生率为25%—50%，个别报道合并心律失常发生率可高达75%。国内一组资料统计了88例变异型心绞痛合并心律失常的发生情况，其中42例发生各种缺血性心律失常，发生率为47.7%。本文综述变异型心绞痛所合并的心律失常及其处理原则。

图1. PrinzmetaⅠ等最早临床报道的3个代表性病例中，其中1例变异型心绞痛患者发作时记录到室早及室速

1. 变异型心绞痛合并心律失常的临床类型及特点

心律失常分类方法很多，变异型心绞痛合并的心律失常通常依其发作频率分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，前者包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（图2）及结性逸搏等，通常发生于右冠脉痉挛的患者，少数可为回旋支痉挛所致；而后者包括各种早搏、阵发性心动过速、心房颤动，严重者可发生多形性室性心动过速甚至心室颤动（图3），一般多见于前降支痉挛的患者，少数右冠脉痉挛或回旋支痉挛也可合并快速性心律失常（图1）。临床上，部分患者为“无症状性”发作，动态心电图可捕获到这些合并出现的“无症状性”心律失常（图4、图5、图6），此可能为部分睡眠中猝死患者的主要原因。有研究发现，变异型心绞痛发作时心电图出现缺血性J波者则室性心动过速发作可能性明显增加（图4、图7），因此，如变异型心绞痛发作时心电图记录到缺血性J波，可作为室性心律失常的预警信号之一。

图2. 变异型心绞痛患者合并房室传导阻滞

图3. 变异型心绞痛发作时合并多形性室性心动过速

图4. 1例变异型心绞痛患者睡眠中动态心电图记录到的“无症状性”心律失常发作

图5. 动态心电图记录到的“无症状性”多形性室性心动过速（与图4为同一患者）

图6. 变异型心绞痛患者“无症状性”发作期间记录到的房性及室性心律失常

图7. 变异型心绞痛并发房性早搏时可见缺血性J波

另外，极少数变异型心绞痛患者合并的心律失常并不涉及节律及频率的改变，而是表现为QRS波异常（图8，引自文献），实则为心室内传导障碍所致，亦有表现为心室内束支或分支不同程度的传导阻滞（图9，引自文献），这些心电图上的QRS波改变或室内传导阻滞常常呈一过性，随着心绞痛或冠状动脉痉挛缓解而消失。

图8. 变异型心绞痛发作时心电图QRS波变宽

图9. 变异型心绞痛发作时心电图呈CLBBB

极个别患者于冠脉痉挛缓解后短时内亦可出现心律失常且持续时间很短，多表现为频发室性早搏、加速性室性心动过速，随着冠脉血流恢复可逐渐消失，此种情况与冠状动脉再灌注有关，属于再灌注性心律失常（图10）。

图10. 变异型心绞痛症状减轻后的再灌注性心律失常

变异型心绞痛发作时，若合并心律失常持续时间较短或为一过性，则患者仍以缺血性胸痛为主要症状，其心律失常所致的心悸、心跳不适并不显著，往往被胸痛症状所取代或掩盖，但临床亦有报道房室传导阻滞作为首发或唯一表现者；合并窦性停搏、房室传导阻滞且导致心搏较长时间停跳时，患者可表现为晕厥或一过性意识丧失；而合并恶性室性心律失常如持续性室性心动过速、多形性室性心动过速甚或心室颤动时，则可发生意识丧失甚至阿—斯综合征。部分患者冠脉痉挛发作几乎同时导致极缓慢心律失常或恶性室性心律失常，患者可无胸痛发作而以晕厥或意识丧失作为主诉就诊；文献报道，变异型心绞痛也可合并无症状性冠脉痉挛，其发生率可达67%（图11，引自文献）；若该类患者合并严重心律失常，也可反复发生晕厥并有可能成为唯一就诊原因，其冠脉痉挛因不易窥及而常致误诊或漏诊。个别死于夜间睡眠中的患者，不排除与冠状动脉痉挛合并恶性室性心律失常有关。动态心电图有助于无痛性冠脉痉挛及心律失常的检出，尤其是夜间频繁发作的变异型心绞痛患者。

图11. 冠状动脉痉挛的“症状性”与“无症状性”发作分布时间比较

2. 变异型心绞痛合并心律失常的发生机制

变异型心绞痛合并心律失常时，其发生机制因人而异，但主要与冠状动脉痉挛导致的急性心脏缺血有关，少数患者尚有其他因素参与。

2.1 急性心肌缺血：心肌缺血时，心肌复极离散度增加，心肌传导速度减慢，可与正常心肌形成折返，从而导致快速性心律失常的发生；此外，急性心肌缺血可改变心肌细胞的电生理特性，使普通心肌纤维转化为有自律性的心肌细胞或使有自律性的心肌细胞兴奋性增强，或引起心肌细胞动作电位后除极、导致触发活动而形成心律失常。如患者不合并结构性心脏病，常常于冠脉痉挛解除后，由于心肌供血得以恢复，心律失常赖以发生或存在的基质消失，则心律失常往往难以为继并很快终止（图12）。

图12. 冠状动脉痉挛缓解后所合并的室性心律失常自行终止

2.2 心脏起搏-传导系统急性缺血：心脏的起搏-传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野氏传导系统，其中，窦房结与房室结分别由同名的冠脉分支供血，窦房结动脉发自右冠脉近段（约占60%）或回旋支（约占40%），房室结动脉绝大多数起源于右冠状动脉远段（约占90%），少数患者起自回旋支（约占10%）；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由回旋支及右冠脉双重供血，而左束支主干则由前降支及右冠脉多源供血。心脏起搏—传导系统的不同部位对急性缺血的耐受性不同，其中窦房结和房室结对急性缺血最为敏感，一旦出现可引起窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、结性逸搏、房室传导阻滞（图2）等各种不同形式的缓慢性心律失常甚至束支传导阻滞（图9）。如为右冠脉痉挛，则出现心律失常的类型还与痉挛的血管段密切相关，如近端痉挛，由于窦房结及房室结动脉供血均受到影响，可出现上述各种类型心律失常，而右冠脉中、远段痉挛，则窦房结动脉由于起自右冠脉近段而躲过急性缺血的影响，心律失常的发生主要以房室结出现不同程度的传导阻滞为主。

2.3 迷走神经张力增强：变异型心绞痛多发生于静息状态下，且以周期性发作为特征，虽然全天均可发病，但常以下半夜及清晨为发作高峰期（图13，引自文献），这种周期性发作的特点恰恰契合了人体自主神经功能的生理性变化，因而，有人认为迷走神经张力增高是冠脉痉挛的发生机制之一；而迷走神经兴奋性增强，同时也导致患者心率减慢，成为各种缓慢性心律失常的重要诱发因素，常见的缓慢性心律失常为窦性心动过缓，严重者可导致一过性窦性停搏或房室传导阻滞。

图13. 变异型心绞痛发作的分布时间

2.4 再灌注性心律失常：与心肌缺血后再灌注有关，多发生于冠脉痉挛持续时间较长且致血流完全中断的患者，由于再灌注性心律失常持续时间很短，其发生率远低于缺血性心律失常，有资料统计其发生率为6.8%，占所合并心律失常的12.5%。该心律失常通常于冠脉痉挛解除后数秒或几分钟内出现，此时心电图ST段抬高往往接近恢复或恢复至基线，其心律失常表现类型也与发病过程中所出现的“缺血性”心律失常有所不同，一般情况下，前壁导联出现ST段抬高的变异型心绞痛所发生的“再灌注性”心律失常多为加速性室性自主心律（或称非阵发性室性心动过速）（图10），而下壁导联出现ST段抬高的变异型心绞痛其“再灌注性”心律失常则多为缓慢性心律失常。再灌注性心律失常多无临床意义，亦无需予以处理，多数可自行消失。

2.5 其他：我们曾报道1例男性变异型心绞痛合并频发室性早搏、短暂多形性室性心动过速患者，同时可见短阵性2°房室传导阻滞（图14），从胸痛发作时心电图胸前导联ST段抬高来看提示前降支血管痉挛，冠脉造影未发现明显狭窄性病变，该患者出现快速室性心律失常不难理解，但为何并发房室传导阻滞颇令人费解，也可能与冠脉痉挛导致急性心肌缺血时，包括腺苷在内的局部心肌代谢产物急剧增加，后者可快速作用于房室结而导致一过性房室阻滞。

图14. 1例变异型心绞痛患者，前降支痉挛同时发生多形性室性心动过速及房室传导阻滞

3. 变异型心绞痛合并心律失常的处理

变异型心绞痛有一个显著的临床特点，发生心律失常时常常伴发于心绞痛发作或心电图ST段抬高，也就是说其出现与冠状动脉痉挛密切相关，因此，有效地控制冠状动脉痉挛亦成为防止其心律失常发生的关键。

3.1 一般处理：主要是针对导致冠脉痉挛的原因和诱因进行干预，患者应控制血脂、血压、血糖等冠心病易患因素，避免情绪波动及寒冷刺激，有报道吸烟与冠状动脉痉挛发生密切相关，吸烟者应戒烟。他汀类药物具有改善血管内皮功能作用，长期他汀类药物治疗成为防止变异型心绞痛不可或缺的重要措施之一。

3.2 抗冠脉痉挛治疗：钙拮抗剂为缓解冠状动脉痉挛的有效药物，日本循环学会已将其列为IA类治疗，中国急性冠状动脉痉挛专家共识亦推荐钙拮抗剂作为冠状动脉痉挛的一线治疗药物。变异型心绞痛发作时可紧急含服硝酸甘油，长效硝酸酯类可作为预防发病的药物之一，与钙拮抗剂协同应用、以加强治疗效果。对于难治性变异型心绞痛患者，药物治疗还可选用尼可地尔、内皮素受体拮抗剂（如波生坦）、Rho-激酶抑制剂等药物。

3.3 抗心律失常药物：绝大多数心律失常与冠脉痉挛导致的心肌或传导系统急性缺血有关，一旦冠脉痉挛缓解，心律失常亦随之终止（图12），因而，变异型心绞痛无论合并快速抑或缓慢性心律失常，如果能有效控制冠脉痉挛发作，一般不用抗心律失常药物治疗。但对于具有结构性心脏病的病人，若心绞痛频繁发作且合并阵发性室速者，可给予胺碘酮等药物治疗，以防心律失常恶化导致严重后果。

3.4 PCI精准干预靶痉挛血管：单纯冠脉痉挛一般不考虑介入治疗，但对于变异型心绞痛合并冠状动脉明显狭窄的患者，可考虑实施介入干预，但应结合心电图、激发试验等临床情况对冠脉痉挛的“靶血管”做出精准判断，或者向患者做出明确说明，以防介入干预过后仍有变异型心绞痛甚至合并心律失常发作的情况出现。难治性变异型心绞痛患者，如能精准定位痉挛的“靶血管段”，PCI治疗可起到良好防治效果。

3.5 起搏与ICD植入：对于变异型心绞痛合并窦性停搏或完全性房室传导阻滞的患者，部分患者可发生晕厥，在冠状动脉抗痉挛治疗有效的情况下，鲜有起搏器植入指征。而对于变异型心绞痛合并快速室性心律失常甚至发作阿斯综合征者，植入ICD目前尚存争议。Ahn等所做的一项小规模回顾性病例分析表明，对于冠脉痉挛所致的心源性猝死幸存者，ICD植入并无明显获益；本类患者的恶性心律失常与冠脉痉挛所致的急性心肌缺血有关，理论上，冠状动脉痉挛缓解后，合并的室性心律失常因心肌供血恢复常常难以为继，而且，临床上也确实观察到多数心律失常可自行消失（图12）；Kentaro等报道1例因肥厚型心肌病并发室性心律失常而植入ⅠCD的患者，在发生心室颤动后ⅠCD曾6次放电而未能复律，心肺复苏支持下行冠脉造影发现系前降支近段持续性痉挛，冠脉内给予硝酸甘油注射后心脏复律成功，继后静脉内给予尼可地尔及口服钙拮抗剂治疗，随访过程中患者未再发作冠脉痉挛及恶性室性心律失常。然而，对于多支冠脉痉挛、难治性变异型心绞痛以及合并结构性心脏病等并发恶性心律失常者，ICD仍有植入必要。

参考文献：

1. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, et al. Angina pectoris: I. A variant form of angina pectoris: Preliminary report. Am J Med 1959; 27: 375
2. 林宪如主编：变异型心绞痛——并非少见的心绞痛类型。北京：军事医学科学出版社，2013年8月第1版
3. 祁哲，王芮，刘丽，等. 变异型心绞痛心律失常特点的临床分型。中华心律失常学杂志 2001；5(4): 205
4. Takahashi K，Sakaue T，Yamashita M，et aⅠ. Ⅴariant Angina with Spontaneously Documented Ischemia- and Tachycardia-induced “Lambda” Waves. Intern Med 2021；60：1409
5. 顾敏，胡奕然，华伟，等. 冠状动脉痉挛导致房室传导阻滞一例。中国心脏起搏与心电生理杂志 2020；34(4)：411
6. 彭伟伟，胡良坤，潘云红，等. 心绞痛致完全性左束支传导阻滞一例。中国心脏起搏与心电生理杂志 2016；30(3)：279
7. 刘全胜，贾国良，马欣，等. 以房室传导阻滞为特征的变异性心绞痛一例。中国心脏起搏与心电生理杂志 2008；22(2)：185
8. 曲茹虹，李璇，林宪如. 变异型心绞痛发病机制及其认识。中华临床医师杂志(电子版) 2014；8(8)：1534
9. 林宪如，戴红艳，阎娜. 变异型心绞痛伴阵发性多形性室性心动过速、II°房室传导阻滞1例。中国心脏起搏与心电生理杂志，2012；26(4)：374
10. Ahn JM, Lee KH, Yoo SY,et al. Prognosis of variant angina manifesting as aborted sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2016; 68(2): 137
11. Kentaro G, Kurabayashi M, Nakamura T, et al. Aborted sudden cardiac death due to intractable ventricular fibrillation caused by coronary spasm refractory to implantable cardioverter defibrillator therapy. International Journal of Cardiology 2014; 176: e134

,