Safety and Care of Ureteroscopic InstrumentsCite this chapter
Kallidonis, P., Alfozan, M., Liatsikos, E. (2020). Safety and Care of Ureteroscopic Instruments. In: F. Schwartz, B., D. Denstedt, J. (eds) Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-26649-3_5
输尿管软镜的复杂性和脆弱性导致其可靠性和维护成本方面的问题。输尿管镜的耐用性不仅与它们的设计有关，还与操作者使用的技术和经验有关。本章提供有关如何使用、清洁、消毒和储存柔性输尿管镜以避免昂贵维修费用的信息。还讨论了一次性输尿管镜的影响。
在输尿管镜检查发展之前，上尿路疾病通过开放式程序进行管理，这导致了显着的发病率 [ 1 ]。工程和医学的不断相互作用导致微创治疗方式的发展和临床护理质量的提高；因此，数字传感器输尿管镜的创建、工作元件的改进以及钬激光的出现产生了巨大的影响，并允许在内窥镜下进行更复杂的手术 [ 2 ]。柔性输尿管镜的复杂性和脆弱性导致可靠性和维护成本问题。数字输尿管镜的引入是基于图像到数字数据的转换和发光二极管，从而大大提高了这些仪器的耐用性，实现了显着的设计改进，并减少了光纤镜的使用 . 尽管耐用性有所提高，但柔性输尿管镜的脆弱性仍然为其临床使用带来了重大的经济负担。大多数失败归因于医源性原因，例如使用辅助设备、灭菌或灭菌时处理不当 。数字输尿管镜的引入不仅提高了耐用性，而且还允许更大的工作通道，这允许更高的冲洗流量、使用更大的仪器以及通过通道移除活检标本 [ 5 ]。充足的冲洗流量对于内窥镜区域的最佳可视化和进入泌尿道至关重要。
输尿管软镜镜的耐用性
初步报告强调了这些新推出的数字仪器的出色光学特性、设计和改进的功能 [ 6 , 7 ]。然而，评估和比较新一代输尿管镜耐用性的研究有限。输尿管镜的耐用性不仅与设计有关，还与使用技术和操作者经验有关。数字输尿管镜技术培训是泌尿科专科培训的关键组成部分，对于患者安全和器械的最佳护理是强制性的。Sung 等人进行的一项研究。分析了输尿管镜损伤特征的数据[ 8 ]。数据来自四大制造商（ACMI、Karl Storz、Richard Wolf 和 Olympus）。修复的频率随着输尿管镜直径的减小和范围长度的增加而增加。工作通道激光烧伤和极端范围偏转是输尿管软镜损坏的主要原因。阿法尼等人。比较了早期的柔性输尿管镜，得出的结论是，虽然亮度和冲洗流量保持不变，但在输尿管镜使用 6-15 次（3-13 小时）后，主动偏转显着恶化（2-28%）[ 9 ]。在这项早期研究中获得的信息很有用，因为它可以作为后续研究的参考点。另一项研究未观察到来自不同制造商的六个柔性输尿管镜的耐用性之间有任何统计学意义。在需要大修之前，使用柔性输尿管镜进行了 10 到 34 次手术 [ 10]。凯里等人。得出的结论是，预测输尿管镜使用次数的最重要风险因素之一是设备的年龄和先前修复的历史 [ 4 ]。Traxer 等人。报告了 Storz Flex X 输尿管镜在 50 次输尿管镜检查后发生的特定损坏。最大腹侧偏转从 270° 恶化到 208°，最大背侧偏转从 270° 恶化到 133°。有六根断裂的图像纤维。作者得出结论，新一代输尿管软镜需要较少的维修频率，尽管没有与上一代镜进行直接比较 [ 5 ]。其他几位研究人员指出，最近几代柔性输尿管镜的耐用性有所提高。
输尿管软镜的围手术期护理
一般注意事项
输尿管镜的寿命很大程度上取决于操作者的技能；因此，输尿管镜检查培训对于确保患者和设备的安全是必要的 [ 15 ]。小直径柔性输尿管镜的护理始于细致的处理。输尿管软镜的插入应该是一个平稳的过程。在插入过程中，范围应该是直的，并且插入应该在导丝上完成 [ 22 ]。荧光透视在多种情况下可能非常有用：确定梗阻的性质，排除膀胱输尿管镜继发于病理的任何屈曲，或确定导丝是否有足够的支撑 [ 22]。逆行肾盂造影或输尿管镜检查远端输尿管有助于确定梗阻原因。一旦插入，输尿管镜应直接从尿道口到晶状体 [ 23 ]。当尖端偏转超过 30° [ 23 ]时，不应通过任何器械。输尿管镜轴不应扭曲，因为这可能会损坏光纤束 [ 22 ]。仪器应放在自己的手推车上，不应将其他仪器放在上面 [ 24 ]。支持人员应该接受过良好的培训，因为大多数内窥镜损坏发生在患者之外，在清洁和储存期间 [ 24]。对支持人员进行适当培训，以优化门诊患者对灵活镜的操作，与泌尿科医生在术中操作器械同样重要 [ 25 ]。由支持人员造成的最常见的损坏是范围过度卷曲或通过关闭范围轴上的存储箱来挤压范围 [ 8 ]。培训员工可以延长内窥镜的使用寿命，并且比修理或更换输尿管镜更便宜。此外，定期维护和服务合同成本也降低了。
输尿管软镜的术中护理
主动偏转单元是输尿管软镜最脆弱的部分。几项研究表明，示波器损坏的主要原因是使用偏转的尖端，通过对偏转机构的直接损坏或在偏转期间引入仪器 [ 15 ] 发生。主动偏转机构最终会随着重复使用而磨损，需要修理或更换输尿管镜 [ 9]。文献中已经提出了几种在术中护理期间防止损伤范围的技术。加尼等人。描述了一种技术，他们用注射器抽空收集系统以将石头拉近范围。此外，他们建议使用镍钛合金篮子将下极石重新定位到中间或上花萼中，这样可以以较小程度的偏转进行工作，并使更大的激光纤维能够通过。用于接触碎石、组织破坏、切口和电灼的激光的引入显着增加了柔性输尿管镜的使用。小直径激光光纤允许范围偏转，而较大直径提供更多功率。在将光纤插入偏转的尖端时必须小心，因为这可能会导致工作通道内衬的穿孔或刮伤。此外，如果光纤尖端未超出通道，则不得激活激光。以最大偏转工作会导致通道内出现微裂缝和激光发射。输尿管通路鞘用于通过降低肾内压力来促进输尿管镜检查，提供更好的冲洗流量和可见度，以及通过提供支持来延长输尿管镜检查的寿命。此外，护套降低了膀胱内窥镜的阻力和屈曲[ 12、17 ]。尽管如此，内窥镜偏转机构应始终在护套之外，以避免干扰内窥镜的灵活性并防止损坏偏转机构（图5.1a，b）。许多研究表明，使用输尿管通路鞘减少了手术时间和成本，最大限度地减少了患者的发病率，并优化了输尿管镜检查的整体成功率 [ 18]。如果需要多次通过输尿管镜或输尿管镜不能轻松进入上尿路，则应考虑使用输尿管通路鞘。输尿管通路鞘插入的损伤和长期并发症主要与插入操作有关，并且在很大程度上可以通过术前输尿管支架插入和避免用力插入来减少。
( a) 输尿管软镜已插入鞘管，但其偏转机构仍留在鞘管内。偏转受到明显限制，偏转机构处于张力状态，容易损坏。(b) 偏转机构在通路鞘外。范围可以有效地偏转。注意柔性输尿管镜镜的偏转远端部分连接到镜轴的位置处的不透射线环。该位置应始终位于护套之外，以防止损坏偏转机构
大多数现代配件都是由镍钛诺制成的，它可以抵抗扭结并导致偏转损失最小。避免并发症和损坏范围的关键因素包括仔细选择提取装置，使用安全导丝，始终保持良好的可视化，避免强力或盲目操作，以及在范围是直的时引入装置。
软性输尿管镜的加工、清洁和灭菌
对患者体外造成伤害的一个主要原因是清洁技术。一些可用的清洁技术不能确保仪器的可行性和适当的灭菌。因此，清洁方法应基于制造商的指南 [ 26 ]。应通过记录和监控清洁过程和灭菌来确保患者安全和器械的最佳清洁。McDougall 等人的一项研究。调查了清洁技术和个人错误是否会影响输尿管镜故障，表明当外科医生和泌尿外科支持人员对内窥镜进行处理和处理时，内窥镜的耐用性不受影响 [ 11]。另一项研究将内科工作人员对范围的处理与中央处理单元的处理进行了比较。结果显示，在泌尿外科工作人员处理输尿管镜时，修复前的平均使用次数为28.1次。当范围由中央单元处理时，修复前的使用次数仅为 10.8 [ 27 ]。因此，工作人员应意识到输尿管镜的脆弱性，并尽一切努力防止腐蚀、点蚀和生锈 [。每次使用前，应按照制造商推荐的方法检查、清洁和消毒每个新的、修理的和翻新的输尿管镜 [ 29 ]。预清洁是必要的，以清除任何碎屑并确保操作安全范围。还建议使用酶清洁剂或水冲洗工作通道，并清除范围内部和外部的所有可见污垢 。每次使用后，应立即将示波器浸入温水中。在手动清洁之前，应进行泄漏测试。为确保内部通道完好无损并避免对示波器造成任何损坏，如果检测到泄漏，应将仪器送回制造商进行维修 。如果未发现泄漏，则应使用推荐的酶清洁剂拆解并清除所有蛋白质材料，以促进杀菌过程。目视检查和清洁后，应根据制造商说明和医疗机构规定进行高水平消毒或灭菌 [ 31]。必须小心冲洗输尿管镜并冲洗通道以去除任何残留的消毒剂溶液 [ 30 ]。遵守严格的协议和文件以及过程监控对于避免任何传染性爆发、对范围的损害和对员工安全的危害至关重要。用于处理的水的质量对输尿管镜的正常功能和耐用性有很大影响。取决于水的硬度和温度，可能会在输尿管镜上形成硬层（石灰沉积物、水垢），并且有时很难溶解。依赖自来水的清洁溶液（即使使用去离子水）也会在输尿管镜上留下无法完全洗掉的矿物质残留物。这些因素会对仪器的正常功能产生负面影响。用于最终消毒和清洗的冲洗水的质量应不含病原微生物。当仪器在自来水中冲洗时，可能会发生再污染。建议对所有器械的初始和后续灭菌进行常规灭菌。灭菌前，输尿管镜必须完全清洁，所有可见的有机物质、血液和清洁溶液都完全去除 [ 31 ]。仪器可以在环氧乙烷 (EtO)、蒸汽、STERRAD® 灭菌系统或 STERIS® Amsco V-PRO® 灭菌系统中进行灭菌。强烈建议对用于宫腔镜检查、神经内窥镜检查、腹腔镜检查或关节镜检查的“关键”器械进行消毒。建议对仅与完整粘膜或非完整皮肤接触的“半临界”器械进行高水平消毒。
一次性输尿管镜
在过去的 15 年中，输尿管软镜 (fURS) 已发展成为最常用的肾结石手术治疗方式 [ 33 ]。尽管技术进步，柔性输尿管镜的耐用性仍然是一个主要问题。由于有限的耐用性和相对较高的维修成本，多用途（可重复使用）输尿管镜仍然是在全球范围内启动柔性输尿管镜检查项目的重大财务障碍。此外，柔性输尿管镜的维护、处理和消毒会导致巨大的成本。在几项研究中，文献中明确指出，柔性输尿管镜修复是一项重要的成本参数。克努森等人。表明 46-59% 的柔性输尿管镜检查项目成本来自输尿管镜维修。兰德曼等人。评估了来自不同制造商的柔性输尿管镜，并计算了与在第一年（在保修期内）和后续使用中使用每个输尿管镜 和 100 例相关的总成本。他们得出结论，70% 的主要输尿管镜维修可能是由操作者引起的损伤造成的 [ 35]。在评估更新的数字示波器时，研究人员在需要修复数字示波器之前观察到平均 12 次使用 [ 36 ]。为了解决耐用性和维修需要等代价高昂的问题，我们引入了一次性使用的一次性输尿管镜。这些示波器只能承受一种情况，不需要任何维修或维护。
LithoVue（波士顿科学公司，马萨诸塞州马尔堡）是市场上推出的第一款一次性输尿管镜。在尸体研究 [ 39 ]中，该范围被证明在可见性和操作方面与传统范围相当。Usawachintachit 等人。报道了两组随机接受输尿管软镜检查治疗上尿路病变的患者的临床结果。第一组使用 LithoVue 进行手术，第二组使用可重复使用的光纤柔性输尿管镜。LithoVue 与手术室时间平均减少 15.5 分钟和并发症减少 12.6% 有关。LithoVue 和可重复使用的柔性输尿管镜之间的仪器故障相似 [ 40]。类似的结果表明一次性输尿管软镜（包括 LithoVue 以外的其他范围）的功效已发表，并表明一次性输尿管软镜可能是可重复使用的输尿管软镜的有前途的替代品，而不会影响 fURS 的临床结果 [ 41 ]。尽管如此，这些示波器的购买成本仍然很高，是它们被接受的一个限制因素。然而，最近计算购买、维修、维护和灭菌成本的经济研究表明，在特定的临床环境中，一次性使用的范围可能被认为更具成本效益 。
结论
柔性输尿管镜的临床使用需要外科医生以及与这些器械的维护、清洁、储存和消毒相关的支持人员的培训和护理。这些仪器的维修成本很高，可能会带来很大的经济负担。在某些临床环境中使用一次性柔性输尿管镜可能具有成本效益，因为它避免了维护和维修的需要。
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