急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗的发展使缺血事件减少，而出血风险却明显升高。ACS患者接受抗栓治疗的出血风险已经成为临床医生重点关注的问题。首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心王红石教授从出血发生率、机制、预防策略及处理等多个方面分享了自己的经验。
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ACS患者抗栓治疗与出血
出血是影响抗栓治疗获益的最大拦路虎，ACS患者抗栓治疗的大出血发生率较高，尤其是心肌梗死患者。GRACE研究显示，ACS患者住院期间抗栓合并大出血发生率达3.9%，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者大出血的发生率最高，达4.8%。我国研究显示，行急诊PCI的STEMI患者严重出血发生率达6.4%。
ACS患者抗栓治疗合并出血的部位以消化道最为常见。国际多中心BleeMACS注册研究显示，消化道出血占总出血事件的48.7%。其他出血部位包括泌尿系统（13.7%）、颅内出血（7.6%）、耳鼻喉（7.3%）等。
缺血和出血并发症均为长期预后的重要影响因素，抗栓合并出血的患者死亡率显著升高。因此，抗栓治疗需同时兼顾缺血与出血风险，权衡利弊，力争最大获益。
出血发生机制及风险评估
抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物，其导致出血的机制复杂，主要与抑制血栓形成的作用有关（图1）。
图1 主要抗栓药物及其导致出血的机制
CRUSADE评分是目前最常用也是最实用的出血风险评估工具，多项共识建议ACS患者应常规进行CRUSADE评分（图2）。
图2 共识建议所有ACS患者应常规进行CRUSADE评分
虽然抗栓治疗研究采用了不同的出血分级，但总体分为大/严重出血、中度出血及小出血三种类型（表1），为临床医生制定治疗策略提供依据。
表1 抗栓治疗研究采用不同的出血分级
其中，BRAC出血分型最为常用（表2）。一项荟萃分析评估了PCI治疗患者BARC出血事件和1年死亡率的关系，以及BARC出血定义预测PCI患者术后死亡率是否优于其他出血定义，结果显示，BARC≥3型出血预测PCI术后死亡价值更高。
表2 2016年中国急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识推荐
抗栓治疗合并出血的预防策略
在制定策略前，首先应对缺血（表3）和出血（表4）的风险进行评估，然后选择抗栓药物或止血方案（图3）。
图3 临床决策路径
表3 缺血相关评估
表4 出血相关评估
策略1：合理选择和使用抗栓药物
所有ACS患者，无论是否进行PCI治疗，都建议进行DAPT治疗，常用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂（表5）。TWILIGHT研究显示，高危PCI患者使用替格瑞洛单药治疗也存在获益。
表5 抗栓药物的选择和使用建议
共识建议，DAPT评分≥2分的患者延长双抗时间（超过12个月）的净获益更大，而评分＜2分的患者延长双抗时间非但不减少缺血事件还增加出血风险，因而不建议继续使用。此外，对于出血风险较高的患者建议优选磺达肝癸钠和比伐芦定等出血风险较低的药物进行治疗。
策略2：应用PPIs预防上消化道出血
共识建议，胃肠道出血风险高的患者应建议在DAPT基础上合用PPIs（3~6个月），6个月后可考虑继续或间断服用PPIs。服用氯吡格雷的患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑，不建议使用奥美拉唑等。
具备以下任意一条为胃肠出血风险高者：（1）消化性溃疡或消化道出血病史；（2）长期使用NSAIDs或泼尼松；（3）至少具有以下两项危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流、Hp感染、长期饮酒。
血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70~90 g/L。
消化道出血的处理
1. 上消化道出血
上消化道出血为ACS患者抗栓治疗的常见出血部位，绝大多数患者的临床表现为黑便或便潜血阳性，超过2/3的患者内镜下表现为溃疡。除临床表现外，还可以使用Rockall评分对上消化道出血内镜后评估（表6）。内镜检查后结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的病死率，其取值范围为0~11分，0~2分提示再出血和死亡风险均较低。
表6 上消化道出血内镜后评估：Rockall评分
上消化道出血后，满足以下条件考虑出血已得到控制，5天后可恢复使用抗血小板药物：
➤ 血流动力学稳定；
➤ 不输血情况下，血红蛋白保持稳定；
➤ 血尿素氮（BUN）不继续升高；
➤ 肠鸣音不活跃；
➤ 便潜血转阴（非必须条件）。
ACS合并上消化道出血后使用内镜，既可以明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节，但建议早期完成（表7）。研究显示，内镜止血较单纯药物治疗显著减少再出血和进一步手术治疗的风险。
表7 ACS合并上消化道出血后使用内镜时机
PPIs是预防和治疗抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物（表8），禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）。经调整抗栓治疗方案、内镜止血、药物止血仍无效的患者，可考虑行经导管动脉栓塞和外科手术。
表8 抗栓治疗合并上消化道出血常用止血药物
2. 下消化道出血
下消化道出血也是ACS患者抗栓治疗的常见出血部位，其死亡率约为2%~4%，远低于上消化道出血。大多数下消化道出血（约80%~85%）能够自行停止。结肠镜是目前诊断和治疗下消化道出血的主要方法。现有的评分系统费时费力，对临床决策的帮助不大。ACS抗栓治疗合并下消化道出血的患者多合并小肠血管发育异常、肠道缺血性疾病、炎症性肠病、肠道肿瘤、憩室出血和痔等基础病。
ACS合并下消化道出血的止血治疗，除了药物治疗外，还包括内镜治疗、动脉血栓治疗和外科治疗等（图4）。
图4 ACS合并下消化道出血止血治疗方案
资料来源：王红石. 急性冠脉综合征遇见纷杂的出血——进退维谷中的抉择. 长城会2019.
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