急性心肌梗死（AMI）、急性肺栓塞（APE）和急性主动脉夹层（AAD）是急性胸痛的三大常见病因，且属于高危胸痛。遇到急性胸痛患者，应首先考虑这三大病因。D-二聚体对上述三种疾病的诊断和鉴别具有重要价值。
临床中，应该如何更好地应用D-二聚体检测辅助胸痛诊断呢？
4月23日，在第24届全国介入心脏病学论坛（CCIF2021）上，中国医学科学院北京协和医院蒋鑫教授结合指南和临床研究进行了深入剖析。D-二聚体是什么？
D-二聚体是急性血栓形成后纤溶系统被即刻激活继而纤维蛋白降解得到的产物。当体内血栓溶解后，D-二聚体即被释放入血。D-二聚体反映体内凝血酶/纤维蛋白溶解酶的活性，标志着体内凝血和纤溶系统的双重激活。
除了各种动静脉血栓外，一些非血栓疾病或状态也会伴有D-二聚体水平升高，例如肿瘤、心力衰竭、妊娠、感染、弥散性血管内凝血（DIC）以及肝肾功能不全等。
影响D-二聚体水平的因素包括：
（1）血栓的量：这是关键因素，血栓越多，D-二聚体水平越高；
（2）发病与D-二聚体检测间隔的时间：血栓越“新鲜”，D-二聚体增高的可能性越大；
（3）D-二聚体检测方法不同，也会影响结果；
（4）合并其他疾病，可能影响D-二聚体水平，例如心肌炎、心包炎、肺部感染、肺结核、脓胸等。
D-二聚体用于肺栓塞诊断
绝大多数急性肺栓塞患者的D-二聚体水平会出现升高。D-二聚体是临床筛查急性肺栓塞的简便且敏感的指标。
然而，D-二聚体特异性较低，结合APE可能性评分（WELLS或GENEVA）可除外30%的肺栓塞患者。仅不到1%的急性肺栓塞患者会因为D-二聚体阴性/GENEVA评分低危而漏诊。
急性肺栓塞血栓量很小或者慢性肺栓塞，D-二聚体水平可能正常，因此D-二聚体阴性并不能完全排除APE。
2019ESC急性肺栓塞诊断和管理指南强调，D-二聚体检测对于中低危肺栓塞患者价值较大。对于高危患者，不建议立即进行D-二聚体检测，而是要立刻进行床旁超声或者CT检查。
急性或胸痛中心筛查时，要将症状、心电图和D-二聚体结合起来，综合考虑。症状主要包括胸痛、胸闷、气短、晕厥、咳嗽、咯血、发热等。可疑的心电图表现包括：（1）窦速 SIQIITIII，需高度警惕；（2）疑似非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心电图。
D-二聚体用于急性心肌梗死诊断
在急性心肌梗死患者中，粥样硬化斑块破裂导致血栓形成，但是由于冠脉管腔内径小，血栓负荷小，D-二聚体一般为阴性。有研究证实，D-二聚体诊断急性心肌梗死的价值有限，D-二聚体预测模型的效能和敏感性均显著劣于肌钙蛋白。
然而，D-二聚体水平可以预测急性心肌梗死患者的远期预后。急性心肌梗死患者中，D-二聚体水平升高提示合并其他严重合并症，因此预后更差。
急性心肌梗死合并D-二聚体水平升高，需考虑的因素包括：
（1）急性心肌梗死合并肺栓塞，尤其是NSTEMI合并肺栓塞，在临床并不少见
动脉粥样硬化和静脉血栓栓塞有很强的相关性，二者有多种共同危险因素，例如年龄、内皮功能异常。因此，部分患者可能同时发生心肌梗死和肺栓塞。
急性肺栓塞的心电图表现有时与NSTEMI心电图相似，例如ST段压低和T波倒置，临床中需要注意鉴别。此外，两种疾病均可出现cTnI水平轻中度升高。对于NSTEMI合并D-二聚体水平升高的病例，应注意筛查肺栓塞。
（2）急性心肌梗死合并心脏破裂、心包积血
✓STEMI
（3）急性心肌梗死合并心力衰竭浆膜腔积液
✓NSTEMI，多支病变，缺血性心肌病合并心衰
（4）急性心肌梗死继发于主动脉夹层
（5）急性心肌梗死合并下肢深静脉血栓
（6）急性心肌梗死合并严重感染
（7）活动性恶性肿瘤合并急性心肌梗死
D-二聚体用于急性主动脉夹层诊断
急性主动脉夹层患者D-二聚体水平升高的原因包括：（1）假腔内血栓形成：血管撕裂面积越大，血栓形成越多，D-二聚体水平越高，DeBakey I型的D-二聚体水平往往高于II型；（2）心包积血，胸腔积血：D-二聚体水平特别高。
D-二聚体阴性大多数情况下可以有效排除主动脉夹层，敏感性0.97。筛查风险评分联合D-二聚体排除急性主动脉夹层有更高的敏感性。此外，D-二聚体水平能够预测主动脉夹层患者的院内死亡风险，水平越高，患者死亡风险越大。
主动脉夹层患者D-二聚体阴性需要考虑的情况包括：（1）血管撕裂面积小；（2）主动脉溃疡或主动脉壁间血肿（小量）；（3）慢性主动脉夹层，假腔完全闭合、内皮化。
值得注意的是，急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主动脉夹层可合并发生。
心电图结合D-二聚体对胸痛患者进行初筛
小 结
✓ D-二聚体对三种常见胸痛的鉴别有重要价值。
✓ 急性心肌梗死合并D-二聚体水平升高情况相对少见，D-二聚体水平升高对急性心肌梗死的诊断价值有限。
✓ 急性肺栓塞和急性主动脉夹层合并D-二聚体水平升高非常普遍，D-二聚体阴性联合疾病可能性评分可高效排除这两种疾病。
✓ 急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主动脉夹层可单独或合并出现，对急性心肌梗死患者，不能因为明确有急性心梗而用一元论解释病情，而忽略了合并肺栓塞或急性主动脉夹层的可能性。
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