免疫治疗的不良反应（4）皮肤毒性反应
本文作者：陈盛阳（深圳市罗湖区人民医院药学部临床药师）
高文斌（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）
免疫检查点抑制剂，如CTLA-4、PD-1和PD-L1是目前临床抗肿瘤治疗的新热点，新方向。由于皮肤是机体中免疫细胞含量相对较多的组织，这也使得皮肤成为机体免疫反应最为活跃的部位之一。
在免疫检查点抑制剂使用过程中，免疫相关性皮肤毒性反应一般出现的比较早，大部分发生在治疗前几天或者前几周，延迟性不良反应的发生相对较少。大多数情况下，皮肤毒性反应相对比较轻，严重的不良反应较为罕见。常见的皮肤毒性反应主要表现为斑丘疹、瘙痒和水疱发生等。
斑丘疹
斑丘疹是皮肤上最常见的不良反应，可以伴有或者不伴有瘙痒发生。临床上，根据斑丘疹的皮疹损害范围大小进行临床分级，这样的分级目的就是为判断不良反应的严重程度，决定后续治疗方案而提供依据的。皮肤损害范围通常用皮疹占体表面积的百分比（BSA）来评估，临床上一般都是根据“烧伤面积”评估方法来判断的。简单地说，就是用患者自己的手掌面积来实施测量，一只手掌面积大约占全身体表面积的1%。临床医生们也会使用专业的“烧伤面积9分法”来实施测量。
皮疹面积小于10%的确定为1级，此时可以继续使用免疫药物，必要时可以外涂润肤膏，含激素药膏或者口服抗组胺药物，如开瑞坦、开思婷类药物即可。
皮疹面积在10%-30%的确定为2级。在2级皮肤毒性的治疗上，我国的CSCO指南建议暂停使用免疫治疗，而欧洲的ESMO指南中，对于症状很轻的患者则建议可以继续进行免疫制剂的治疗。2级反应的患者，治疗上则需要增加口服激素、抗组胺药物干预治疗。
面积大于30%的时候则确定为3-4级，这时候需要停止免疫制剂的使用，对于这一类患者，必要的情况下激素的使用需要加量实施，同时也需要联合几种抗组胺药物同步治疗。对于症状改善不明显或者有加重的时候，则需要增加使用免疫抑制剂协助治疗。
瘙痒
皮肤瘙痒感是一种典型的主规性定量指标，其评估状态受到主观性因素的影响。轻微的瘙痒，对症外用含激素类药膏，口服抗组胺药物即可。对于反应非常强烈的，广泛性瘙痒，或者有皮肤抓破而出现皮损的患者，则需要考虑暂停免疫检查点抑制剂的使用，继续局部激素药膏，口服抗组胺药物使用，如此治疗后瘙痒恢复到轻度或者以下时，再继续使用免疫制剂应用。对于瘙痒症状非常强烈的，甚至是已经影响到了生活的，则建议先暂停免疫制剂的使用，约请皮肤科医生会诊并解决临床问题。
大疱性皮炎和脱皮
大疱性皮炎和脱皮是免疫检查点抑制剂导致的比较严重的皮肤毒性反应，也是免疫治疗的严重并发症，临床上需要给予及时处理，预防其进一步发展或者合并感染发生，甚至于危及生命。暂时或者永久性地停止免疫制剂是必须实施的主要措施，与之同时，需要给予患者激素冲击和外用药物，同时还要加强皮肤护理，防止感染的发生。
在目前诸多地临床研究种还表明，免疫检查点抑制剂在治疗过程中出现的皮肤相关性不良反应往往预示着PD-1治疗有效，这样的不良反应甚至可能是免疫治疗疗效的“风向标”“消息树”。
即便有着这样的结果，你可是需要注意了：虽说两者之间可能存在毒性反应-治疗疗效之间的关系，但是，需要实施的不良反应处理还是要进行的，不要过分的在意治疗中使用激素的问题，或者是因为顾及激素可能会影响免疫治疗的疗效的担忧。有研究表明，低剂量激素的使用并不会对肿瘤免疫制剂的治疗疗效产生影响，与之相反，及早地处理和干预可以尽早改善临床症状和表现，为疾病的后续治疗提供了治疗的时机，同样对诊疗过程有利。
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