（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
【基本信息】男，62岁
【疾病类型】扩张型心机病，心力衰竭
【治疗医院】阳江市人民医院（三甲）
【治疗方案】抗感染、利尿、抑制心室重构、吸氧等对症支持治疗。
【治疗周期】住院治疗11天，不适随访
【治疗效果】呼吸困难明显好转
一、初识患者1天前，我正在上门诊时，一位62岁的男性患者由老伴陪着进入诊室，脸上精神状态很差，还能明显地听到气喘的声音。询问他这次就诊的原因，患者告诉我：大概2年前，他开始无明显诱因出现活动后呼吸困难，但可以爬三层楼梯；后呼吸困难进行性加重，活动耐力进行性下降。在半年前出现了夜间呼吸困难，坐起后会好转，并出现了双下肢水肿，曾行中药治疗，效果不好。
来我院10多天前就诊于当地医院，做过冠脉造影，报告LAD、RCA管壁不整，TIMI血流3级；冠状动脉粥样硬化；心脏彩超示：左室壁节段性运动异常；胸片示：心影增大，给予利尿、抗心衰，抑制心室重构后，症状有所缓解。
1天前，患者受冷感冒后呼吸困难加重，遂来就诊。了解患者病情后，门诊建议患者住院治疗。
入院后为评估患者情况，完善了专科查体及相关检查。其中专科检查发现患者双肺听诊呼吸音粗，双肺底可闻及细小湿罗音；心界向左下方扩大，心律齐，心率为65次/分，心音减弱，可闻及第三心音，心尖区可闻及收缩期杂音，双下肢可见凹陷性对称性水肿，考虑存在心力衰竭。
完善血尿便常规及相关生化检查，结果示：白细胞数增大，中性粒细胞百分比增高，结合患者肺部湿罗音，提示患者肺部有感染；心衰指标B型钠尿肽前体远远高于正常值，提示患者心衰；白蛋白较正常低下；24小时动态心电图示，患者有频发的室性早搏。胸片示：心影增大，右侧肺门影增浓。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，明确诊断为：扩张性心肌病、慢性心力衰竭、心功能III级。考虑到患者情况，决定予以对症支持治疗，包括抗感染、利尿、抑制心室重构、吸氧等对症支持治疗。
其具体治疗方法孢西丁钠抗感染，长期低流量吸氧治疗，输注丹参等改善循环，口服呋塞米消肿利尿，美托洛尔减低心率对症治疗。同时结合中医治疗，给予穴位贴敷、耳针，以促进经络循环治疗，促进恢复。
因为患者及家属很配合，所以病情恢复得很好。在住院5天左右，患者呼吸困难明显减轻；精神面貌好转，肯定治疗效果。住院11天，患者症状明显缓解，予以出院，嘱患者注意休息，健康规律饮食，规律服用改善循环，抑制心肌重构，降低心率的药物，保持心情放松，不适随诊。
三、患者在治疗中注意事项1、患者要信任医生，积极配合治疗，遵医嘱规律服药，有问题及时和医护人员沟通。
2、住院期间，患者要充足睡眠，避免情绪激动，合理营养，低盐低脂饮食。
3、疾病健康教育很重要，患者及家属要学习相关的疾病知识，对疾病的正确认识，能起到事半功倍的作用。
四、患者的治疗效果经过规范、合理、联合的治疗方案，患者肺部湿罗音消失，呼吸困难症状明显缓解；复查血常规、炎性指标、心衰等指标，未有明显异常，提示病情好转；同时通过健康教育，患者对扩张型心肌病-心力衰竭有了正确的认识。症状明显好转了，心情也乐观，不再沮丧，烦躁。随之身体状况日益好转，生活质量明显提高。
五、患者在日常生活中的注意事项1、饮食上要清淡，低盐低脂饮食，不吃辛辣刺激性食物，保持大便通畅。规律作息，保持心情愉悦，避免情绪激动。
2、遵医嘱服药，适当地进行运动，增强身体素质，提高免疫力。
3、积极参与医学知识的普及，增强对各种疾病的了解，保持与医护人员的沟通与交流。
扩张型心肌病是以左心室扩大为主或者左右心室都扩大，心脏收缩功能明显障碍的心肌病。目前病因不是很明确，可能和遗传、环境、炎症感染等因素有关。扩张型心肌病发病比较隐秘，临床症状可表现为进行性活动后呼吸困难，活动耐力进行性下降，随着疾病的进一步发展，可表现为夜间进一步呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。
本病例中，患者2年前开始无明显诱因出现活动后呼吸困难，然后呼吸困难进行性加重，活动耐力进行性下降。因此入院后，第一时间晚上了专科查体以及相关检查，根据心电图、体格检查、CT等结果，最终诊断为扩张型心肌病、心力衰竭。
结合患者情况。决定采取对症支持治疗。在治疗过程中，能明显感觉到患者心态上的变化，更加信任医生，也对疾病治疗有了更大的信心。随着对疾病的进一步研究、探讨以及健康教育的开展，患者及家属也认识了解了该疾病，也知道了各个药物的作用，很配合我们的治疗方案，更加积极主动。心态上完全战胜了疾病。因此，患病时一定要及时就医，在心态上要积极面对疾病，战胜疾病。早日提高生活质量，回归正常生活。
姓名：罗立
单位：阳江市人民医院
科室：心内科
职称：主治医师
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