本文关键词：消化道出血、黑便
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前几天有一个好朋友咨询我，说他的父亲因为黑便、头晕去医院就诊，查了血常规发现血色素7g，大便潜血阳性，考虑有消化道出血。
朋友非常担心，马上问我该怎么办。大便发黑是临床中最常碰到临床主诉，如果同时伴有头晕、乏力、面色苍白等贫血表现的话，很有可能是存在消化道出血了。
关于消化道出血，如何自我诊治是很多人都非常关心的问题，今天我们就聊聊上消化道出血的诊治原则。
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1什么是黑便?
黑便，顾名思义，是指大便发黑。
正常人的大便是黄色的，如果出现黑色，首先要判断是否是因为出血导致的“真黑便”，因为有些饮食也会导致黑便，例如服过补血的铁剂、治疗胃病的铋剂和活性炭末(片)、某些中药，还有吃过动物血如羊血、猪血等，这些则是"假黑便"。
这时候做一个便潜血的化验就可以鉴别。
小贴士 便潜血检测(FOB)是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血，并且粪便中有少量红细胞被破坏，只可以采用化学或免疫学方法检测的试验，结果阳性提示有消化道出血。
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2黑便的可能原因有哪些？
消化道出血会因为出血的位置、速度存在两种临床表现，一种为黑便，一种为便血。
如果出现黑便，一般是出血的部位较靠上，出血的速度较慢，是血红蛋白的铁经过肠内硫化物作用，形成硫化铁所导致的。
而便血则指出新鲜血，一般提示出血位置靠下，出血速度较快。当然，这不是绝对的，有些下消化道疾病导致的出血也会有黑便，上消化道的出血如果出血过快也可能有便血。
常见引起黑便的消化系统疾病有：消化道溃疡、食道静脉曲张、胃炎、肠套叠以及消化道的恶性肿瘤。出现黑便同时便潜血阳性，只能代表存在消化道出血，需要仔细的询问病史、合并临床表现、体征及相关的辅助检查来做诊断和鉴别诊断，这是临床诊断思维能力的体现。
文中开头提到的那位朋友的父亲，查体的时候发现腹部有手术瘢痕，仔细询问病史，了解到老先生既往有十二指肠溃疡病史，二十几年前曾经因为十二指肠溃疡穿孔做过穿孔修补手术，同时患者因为颈动脉狭窄长期服用抗凝药物，初步判断黑便可能与既往的十二指肠溃疡病史和服用抗凝药物有关。
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3出现黑便后应该注重哪几个方面？
出现黑便后，不必慌张，可以从以下几个方面进行自我诊治：
● 是否存在消化道出血？
● 出血的速度和量有多少？
● 出血的部位在哪儿？
● 出血的原因可能是什么？
● 是否还存在活动性出血？
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◆ 是否存在出血，可以观察黑便的形态，做便潜血检查来证实。
◆ 同时观察自身的合并症状，是否有面色苍白、血压低、心率快等出血表现，这也可以初步判断出血的量和速度。
◆ 对于出血的部位判断之前提到，如果出现黑便，一般多提示上消化道出血可能，即食管、胃、十二指肠和肝胆胰病变引起的出血。
◆ 对于出血的原因可依据既往的病史和查体进行初步判断：例如有无消化道溃疡病史、有无肝硬化病史、有无体重减轻伴乏力等消化道恶性肿瘤表现、有无引起消化道出血的药物服用史、有无凝血障碍疾病病史、是否口服抗凝药物等等。
◆ 通过简单的查体也可以帮助诊断，例如溃疡病的患者多有上腹部压痛，肝硬化的患者多合并腹水等等。
通过观察以上这些临床表现、体征和黑便的动态变化可以进一步判断是否还存在继续出血。
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4上消化道出血处理的原则是什么？
明确诊断上消化道出血后应首先采取对症支持治疗，即所谓“先救命，再治病”，一般可以先给予禁食、止血、积极补液、抑酸等治疗，维持生命体征平稳，待血压、心率稳定后积极寻找出血具体部位和病因，针对病因进行治疗。
一般对于消化道溃疡、急性出血性胃炎的患者，可先选择药物保守治疗，对于保守治疗效果不佳的患者可进一步选择内镜下治疗或手术治疗。
肝硬化导致的食道胃底静脉曲张破裂出血常出血迅猛，病情危重，有时需要留置三腔两囊管进行紧急压迫止血。
对于消化道肿瘤患者，在评估手术指征和全身状态后应积极手术治疗。
▲用于食道胃底曲张静脉破裂出血的三腔两囊管
持续的消化道出血常会伴有血色素下降，有些出血缓慢的患者因为机体的代偿作用有时在血色素很低的时候没有任何不适。
在临床上经常可以见到血色素4-5g的患者还能活动自如，但因重度贫血导致器官缺血缺氧这些患者常会诉头晕乏力、两眼发黑……
希望这点科普小知识让这些患者不要“两眼发黑”，早做诊断，早做处理。
作者：李照（北京大学人民医院肝胆外科主任医师、医学博士）
配图：部分图片来源于网络
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