作者：影领科技文章来源：《上海医学》杂志网络首发论文分类号：R563.1;R816.4《上海医学》授权翼展智慧影像整理，我来为大家科普一下关于新型冠状病毒肺炎的流行病学调查?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!
新型冠状病毒肺炎的流行病学调查
作者：影领科技
文章来源：《上海医学》杂志网络首发论文分类号：R563.1;R816.4《上海医学》授权翼展智慧影像整理
前 言
2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）最早于2019年12月在湖北省武汉市发现，并在短时间内迅速蔓延至国内其他地区和国外，以新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）为主要临床表现。尽管临床确诊2019-nCoV感染主要依靠病毒核酸检测，但因CT检查简便快捷，能够早期发现病灶，现已被广泛应用于临床筛检病变、评估病灶范围和疗效随访。NCP的胸部CT表现具有一定特征性，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）已将湖北省内具有典型CT特征的疑似病例作为临床诊断NCP的独立标准。因此，正确认识CT征象对于明确诊断和减少漏诊具有非常重要的意义，但目前相关的文献报道不多[1]。本文依据70例经病原学确诊的NCP患者的胸部CT表现，结合文献进行归纳、总结，旨在提升临床医师对NCP胸部CT表现的了解，为临床精准诊疗提供依据。
01临床特征
冠状病毒为有包膜的单股正链RNA病毒，根据基因表型可分为α、β、γ和δ属，其中α和β属冠状病毒更易感染哺乳动物[2]。目前已知有6种病毒亚型可使人类致病，常见的4种亚型一般仅引起咳嗽等轻微的呼吸道症状，而严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV）则会造成严重的呼吸系统疾病，分别于2003、2012年爆发导致局部地区发生流行性传染病[2-3]。新近出现的2019-nCoV属于β属冠状病毒，由WHO于2020年1月12日正式命名，其基因特征显著区别于SARS-CoV和MERS-CoV，更接近于蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21）[4]。
2019-nCoV具有较高的传染性，人群普遍易感，呼吸道飞沫和接触传播为主要感染途径[5-6]。患者通常有流行病学接触史，主要表现为下呼吸道感染的症状，如干咳、发热、呼吸困难等，严重者甚至可引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）和败血症[7]。多数患者预后良好，老年或有慢性基础疾病的患者预后较差[1]。目前临床将患者流行病学接触史、临床表现（发热、早期白细胞计数正常或降低、淋巴细胞计数降低中任意两项）和典型肺炎影像学特征作为2019-nCoV感染疑似病例或临床诊断病例的标准，结合呼吸道或血液标本的病原学证据（实时荧光RT-PCR）检测2019-nCoV核酸阳性或基因测序与2019-nCoV高度同源）则可确诊[1]。
02 影像检查技术
X线检查的空间分辨率较好，但密度分辨率差，肺部病变漏诊率相对较高。常规胸部CT具有较高的密度分辨力，可对图像进行量化评估。薄层高分辨率CT（high resolution computed tomography, HRCT）因其更小的层间距和更高的分辨率，能够更准确且直观地显示胸部的细微结构，从而检出传统X线平片和常规CT检查无法识别或明确诊断的病灶，现已被强推荐为NCP患者筛查和诊断的首选检查方式之一[8]（图1）。
图1 女性患者, 40岁, 武汉疫区接触史, 发热, 2019-nCoV核酸检测阳性
A 胸部X线显示右中、下肺野和左肺下野可疑高密度影，病灶显示不清 B HRCT清晰显示双肺片状病灶影
03 影像学表现
3.1 X线表现 早期胸部X线片可呈阴性或仅显示少许斑片状密度增高影[9]。随着病变进展，表现为双肺纹理增粗和斑片状密度增高影，病灶分布以双肺下野为主[10]。重症患者呈双肺弥漫性的实变影，甚至出现“白肺”改变。
3.2 CT表现NCP的CT表现主要依据病灶的范围和演变分为早期、进展期、重症期、恢复期[11]。本文收集了国内相关协作单位首诊确诊的70例患者的CT影像学资料，CT表现为早期、进展期、重症期的患者分别为37、30、3例。
3.2.1 早期病灶在病变初期通常分布于双肺支气管血管束周围和（或）胸膜下，以多发病灶多见，表现为小结节状和斑片状密度增高影。本组37例早期病例中，以磨玻璃密度影为主（27例），部分可呈“晕征”（9例）,1例HRCT检查未见明显异常。因炎性水肿和平滑肌增生，病灶内可出现穿行的增粗血管和厚壁支气管影（9例），可伴有小叶间隔增厚（6例，图2）。此外，部分肺实质的透亮度增加，与周围高密度影镶嵌存在形成“马赛克”样改变（2例），这可能是由于炎性反应累及细支气管，激发血管收缩引起远端肺泡换气不足，致使空气潴留于肺泡内所致[12]。肺外改变包括纵隔淋巴结肿大和胸腔积液则较为少见。以淋巴结横径＞10 mm为增大标准，本组仅1例患者出现纵隔淋巴结肿大。少数核酸检测结果为阳性的NCP患者CT早期表现无明显异常，本组1例已有临床症状的NCP患者初次CT检查未见明显异常，2 d后复查CT才发现一侧肺部小片状磨玻璃高密度影。
图2 男性患者，49岁，武汉疫区居住史，干咳2 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺可见斑片状磨玻璃样密度增高影，境界欠清
3.2.2 进展期进展期病灶范围增大，逐渐融合累及双肺多个肺叶、肺段，呈“反蝶翼”状分布[13]。双肺实变影增多，呈片状或条索状密度增高影，其内可出现支气管充气征（20例）。病灶境界不清，实性结节周围可环绕磨玻璃样渗出影而呈“晕征”改变（4例），部分表现为“反晕征”（2例，图3、4）。病变周围小叶间隔可由于间质水肿而增厚，重叠于磨玻璃影上出现“铺路石”征（6例，图5）。笔者观察临床确诊病例发现，病变周围的胸膜（包括叶间胸膜）增厚、牵拉较常见（22例，图6），可能具有一定的鉴别诊断价值。
图3 女性患者，38岁，武汉疫区居住史，干咳3 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示左肺上叶两处斑片状磨玻璃影，境界不清，病灶中央密度稍高，略呈“晕征”改变（箭头所示）
图4 女性患者，22岁，武汉疫区接触史，干咳伴发热4 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示左肺下叶见斑片状混杂密度影，边界欠清，中央区密度稍低，略呈“反晕征”改变，伴有小叶间隔增厚（箭头所示）
图5 女性患者，60岁，武汉疫区接触史，发热4 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺下叶片状密度增高影伴小叶间隔增厚（铺路石征），病灶内可见增粗血管穿行（箭头所示）
图6 女性患者，40岁，武汉疫区接触史，咳嗽、咳痰伴发热6 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺下叶可见斑片高密度影，右肺下叶病灶伴邻近胸膜增厚牵拉（箭头所示）
3.2.3 重症期重症期患者的CT表现为双肺弥漫性分布的病变，境界不清，病灶由小结节和斑片灶进展至以实性密度为主的病灶，大范围实变，支气管充气征常见，同时还可出现肺叶或肺段不张[7,11]（图7）。双侧胸腔可出现积液。
图7 女性患者，21岁，武汉疫区接触史，发热，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺多发实性病灶，左肺下叶片状肺部实变
3.2.4 恢复期 双肺病灶范围减少、密度减低，实变影逐渐变为磨玻璃密度影，病灶可完全消失或残留少许纤维条索影（图8）[14]。病变邻近胸膜可增厚受牵拉，胸腔积液完全吸收。
A 2020年1月22日HRCT示左肺上叶斑片状磨玻璃影（箭头所示） B 2020年1月25日HRCT示病灶范围增大伴密度增高（箭头所示） C 2020年1月29日HRCT示病灶范围增多、增大，右肺出现新病灶（箭头所示），周围胸膜受牵拉和增厚 D 2020年2月2日 HRCT示病灶吸收，出现纤维化（箭头所示）图8 男性患者，30岁，武汉疫区接触史，发热，2019-nCoV核酸检测阳性。2020年1月22日开始抗病毒治疗
04 鉴别诊断
4.1 其他类型病毒性肺炎 由于大多数病毒所致的病理学改变类似，病毒感染的肺炎的CT表现也具有一定相似性[15]。4.1.1 严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS） SARS的主要临床表现为干咳和呼吸急促，确诊主要依据血液学标本检测到抗体或核酸检测阳性。组织病理学表现多呈急性弥漫性肺泡损伤，伴有肺泡腔和间隔水肿、炎性细胞浸润和细支气管损伤[16]。胸部CT示单侧或双侧的磨玻璃样密度影和（或）实变影，主要累及双肺胸膜下区，病灶内亦可出现小叶间质或间隔增厚，增厚明显者可呈“铺路石”样改变[17]。
4.1.2 中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome, MERS） MERS亦属于β属冠状病毒，临床症状类似于下呼吸道感染疾病，患者病情进展较SARS迅速，可发生ARDS、多器官功能衰竭甚至死亡。若患者有MERS感染者密切接触史，胸部CT检查提示双肺胸膜下大片状的磨玻璃影，同时伴有淋巴细胞减少症，则可考虑MERS感染[18]。重症患者更易出现胸腔积液或气胸。
4.1.3 人感染H7N9禽流感肺炎H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传播性疾病在2013年首发于中国长三角地区，主要临床表现为急性呼吸道症状，病情发展迅速，部分患者5～7 d可发展为ARDS，甚至死亡。病灶以一侧肺为主，好发于下叶背侧，早期以磨玻璃改变为主，随着病情加重，病变逐渐实变并可见支气管充气征，小叶间隔增厚，病情加重可出现胸腔积液[19]。
4.1.4 H1N1甲型流感病毒性肺炎H1N1流感病毒主要以接触飞沫传播，临床表现为发热、咳嗽、咽痛和肌肉酸痛，严重者可并发ARDS。病灶多位于双肺，以双肺下叶背侧多见，斑片状磨玻璃改变为主，可发展为实变影，重症患者可出现“白肺”[20]。胸膜受累少见，病灶与胸膜间可见透亮影。此外，H1N1甲型流感病毒可伴有细菌感染或真菌感染，也可累及中枢神经和肌肉系统。
4.1.5 其他类型病毒感染的肺炎巨细胞病毒感染CT表现可呈双侧不对称磨玻璃影和小斑片影，以及呈小叶中心性分布的小结节影，境界不清[21]。呼吸道合胞病毒感染CT表现可见沿支气管血管束分布的实变影，病灶呈小叶中央型分布，伴有“树芽征”和支气管壁增厚[22]。腺病毒感染CT表现为双肺多灶性磨玻璃影伴实变影，与其他病毒性和细菌性感染相比，片状磨玻璃灶更常见于腺病毒感染患者[15]。
4.2 细菌性肺炎患者的典型临床表现为咳嗽、咳痰、高热和寒颤，痰呈砖红色或铁锈色。实验室检查白细胞计数增高；CT表现为双肺密度增高影，以实性密度影为主，病灶内可见支气管充气征，“晕征”“反晕征”“马赛克”等征象相对少见。
4.3 真菌性肺炎真菌感染好发于免疫功能缺陷的患者，以曲霉菌感染最为常见。胸部CT表现为结节和斑片状密度增高影，病灶周围有出血和渗出而形成的“晕征”。真菌感染患者常出现空洞，“空气新月征”为曲菌球的典型征象。真菌性肺炎早期主要以实性病灶为主，磨玻璃影较少见。
4.4 隐源性机化性肺炎好发于中老年人，不同性别间发病率的差异无统计学意义。病灶主要分布于双肺下叶，呈游走性分布的实变影和磨玻璃影，典型患者可出现“反晕征”。
05 总 结
胸部HRCT检查作为NCP患者筛检与诊断的首选方式，相较X线摄片具有更高的诊断敏感度和特异度，有助于提高NCP的检出率和诊断准确度。尽管NCP患者胸部CT改变具有一定的特征性，但与其他类型病毒性肺部感染征象仍存在一定的相似之处。因此，临床符合病毒感染CT表现的患者在诊断NCP时必须紧密结合其流行病学史和实验室检查。此外，少数患者可有CT检查与病原学检查结果不匹配的现象，核酸检测阳性患者CT检查无明显异常，提示X线摄片与CT检查可能存在一定的滞后性。另有报道CT诊断阳性的病例，核酸检测可多次阴性，但数日后复查呈阳性。因此，笔者建议，CT或核酸检查仅一项阳性的患者，须对阴性结果进行复查，力求“双阳性”，以减少漏诊。据此，正确识别NCP患者的胸部CT表现，结合患者流行病学史、临床症状和实验室检查能够更加精准地诊断2019-nCoV感染。(本文即将刊登在《上海医学》2020年第2期，部分细节内容若有更新，以纸质版为准)
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