【以案说医】
车祸撞出“一身怪病”
封堵“小洞”焉知非福
壹】飞来横祸 从此与“钢钉”作伴命运总是喜欢和我们开玩笑：在风平浪静的水面扔一块石头激起水花；在静谧深沉的丛林开枪惊鸟；在原本幸福美满的人生中平添一抹“黑色”。
一场车祸会摧毁一个人的身体，同时也会摧毁一个家庭。3年前，65岁的赵女士原本过着退休后，没事带带孙子、跳跳广场舞的清闲日子，操劳了一辈子，终于可以享受天伦之乐。
这天，赵女士和往常一样送孙子去上学，她牵着孙子的小手走上每天都走的这条斑马线，可突然有一辆小轿车闯过红灯，迟迟减不下速朝着他们撞了过来，就在那个瞬间，只有几秒钟的时间，赵女士用近乎本能的反应，将孙子推开，自己则被狠狠地撞飞了出去，当即昏死过去，孙子被这个突如其来的灾祸吓得愣住，只知道抱着奶奶哇哇大哭。
周围的好心人立刻打了120急救电话，及时将赵女士送到当地医院，诊断为腰椎粉碎性骨折，医生给做了手术，行“锥骨固定钉”固定(图1）。万幸的是术后赵女士勉强可以下地走路，不幸的是赵女士发现自己左下肢明显水肿了。
起初家人没有在意，但随着水肿加重，家人也发现了事情的严重性，于是带着赵女士又去当地医院就诊。医生担心下肢静脉发生血栓，给赵女士做了静脉超声检查。万幸的是超声检查没有发现血栓，诊断为下肢静脉瓣功能不全。医生给赵女士开了迈之灵等药物对症治疗后就让她回家了。
图1 行“锥骨固定钉”固定
贰】病因难判 下肢水肿亦难医赵女士遵从医嘱坚持吃了半年药，但情况并没有好转，左下肢水肿不但无减轻，反而越来越重了。甚至开始走路无力，左腿的颜色也变深了。更让赵女士烦心的是——这严重影响了她跳广场舞，因为一运动更会加速引发水肿。没有了广场舞的日子，赵女士甚感无趣，“我也就这点爱好，也被剥夺了”，提起当时那段黑暗时光，赵女士很是无奈。
车祸后，赵女士更加关注疾病健康方面的消息报道，于是在各种原因都查了一圈，没有查出结果后，赵女士开始了自我诊断：“因为我平时也会看看健康保健方面的公众号消息，根据我自己的症状，当时的直觉告诉我，我可能有“心脏病”或者“肾脏病”？”事后回想起，赵女士直言自己这是久病成医的典范。
在有了这个想法后，赵女士和家人辗转多家医院，做了多种检查。但却排除了心脏、肾脏和肝脏等疾病，最后下肢静脉超声检查，发现下肢静脉瓣功能严重不全。虽然赵女士还是觉得自己是“心脏”上的毛病，但也不得不暂时接受了这个检查结果。
这次，医生除了给赵女士开药以外，还让她穿上医用长筒袜。但赵女士感觉下肢勒得太紧、不舒服，根本无法坚持一直穿着。走到了“山穷水尽”之处，赵女士和家人不得不追溯之前的经历，回想起水肿出现的时间点，刚好是在车祸手术之后，如此巧合，让赵女士和家人认为，水肿与“手术”有关。
于是赵女士又找当地医院询问是否去除“锥骨固定钉”，水肿就可以改善，得到的是“不一定可以改善”、“与手术无关”的答案。回想起得到这个答案后的心情，赵女士说：“我当时就觉得彻底绝望了，这种给了一线希望，又失望的感觉真的不好受。”
叁】祸不单行 莫名晕厥再添堵没有了广场舞的乐趣，左腿又变成这样，赵女士心情也变得越来越差。也许是情绪的影响，也许是身体再次恶化。近两年，赵女士又出现了头痛的症状，一周发作1~2次，伴有恶心、呕吐，头痛严重时眼前发光、视物扭曲等症状。期间，发做了3~4次肢体无力、晕厥，有短暂意识不清。
水肿未除，又添新病。赵女士和家人感觉到了前所未有的恐惧，于是赵女士和家人又换到了交大二附院神经内科检查。在这里又做了脑电图、颈部血管超声等检查均显示正常；头颅磁共振显示：腔隙性脑梗塞，皮质有缺血灶。
随后医生又让赵女士做了经颅多普勒发泡实验，结果（图2）如下：
图2 经颅多普勒发泡实验结果
1.监测左侧大脑中动脉，静息状态下推注9 ml激活生理盐水后，5秒至10秒之间监测到大量（雨帘状）气体栓子;
2.推注9 ml激活生理盐水后,嘱患者迅速行valsalva动作，于5秒至10秒之间，监测到大量（帘片状）气体栓子。
这些“雨帘状”的气泡意味着赵女士有卵圆孔未闭的可能。
为了进一步确认，医生又为赵女士做了经胸超声和右心声学造影，静息或憋气后都有大量的右向左分流，更加确认了卵圆孔未闭。检查期间，赵女士听到一起检查的患者聊起“交大一附院”的张玉顺教授，说他是国内“封堵卵圆孔”第一人。
在这样的契机下，赵女士又慕名来到交大第一附属医院，找到张玉顺教授，咨询到：“我的卵圆孔未闭是否需要封堵？下肢水肿和近期头痛是否与卵圆孔未闭有关？”
问出这些问题，赵女士心里也松了一口气，因为这次赵女士觉得自己离“真相”只差一步了。
肆】拨云见日 张教授抽丝剥茧听了赵女士的遭遇，张教授一方面是觉得同情，另一方面也觉得是从医这么多年来少见的病例。在全面了解赵女士的病史、诊疗过程和检查结果后，给出了权威分析：
1.卵圆孔未闭诊断明确，属于高危患者；
2.头痛、晕厥，脑皮质缺血灶等可以用卵圆孔未闭解释；
3.卵圆孔未闭与左下肢水肿无直接关系，但严重静脉瓣功能不全容易形成血栓，产生栓塞（肺栓塞或脑梗塞）；
4.赵女士无高血压、冠心病、糖尿病及其他不良嗜好；不考虑其他原因引起脑梗塞。两年来出现头痛和脑梗塞等可能与PFO有关；
5.左下肢水肿明显、脉瓣功能不全，女性，应除外是否有左髂静脉受压综合征（May-Thurner综合征）；
6.国外文献报道，来自May-Thurner综合征的血栓可能是卵圆孔未闭引起反常栓塞的根源之一。
于是，张教授找来周围血管科的专家教授会诊，在经过全面讨论分析之后，医生高度怀疑赵女士有髂静脉受压。最后，大家制定了“一站式”手术方案，先做下肢静脉造影，确定是否有May-Thurner综合征，再根据病情，同时做球囊扩张（支架植入）和卵圆孔未闭封堵。
伍】介入神奇 一站式“拔除病根”手术前，赵女士还是很紧张的，之前的车祸术后给她留下了心理阴影，张教授安慰道：“不用害怕，这是微创手术，不用开刀，而且很快就结束了，放轻松！”
听了张教授的话，赵女士悬着的心也慢慢放下了。术中，医生先做了下肢静脉造影，发现正如术前所料，赵女士有严重的髂静脉受压（图3）。由于下肢静脉无明确血栓，医生先封堵了卵圆孔未闭，再用球囊扩张了左髂静脉。手术比预想中的还要顺利，连赵女士自己都直呼“神奇”，“手术前张教授说手术很快，我以为只是安慰我，没想到真的很快，不得不感慨现在的医疗技术进步之快，只用开一个小小的创口，就把手术做了！”
图3 髂静脉受压
由于是微创手术，手术后第二天赵女士就能下地走路，隔天就出院了。这一次，困扰了赵女士3年的下肢水肿终于被“连根拔起”，就像是一直以来行走在沼泽地步履蹒跚，如今终于挣脱束缚重获新生。赵女士感激和激动的心情溢于言表。
手术半年后，张教授给赵女士打电话询问术后恢复情况，赵女士满口皆是”感谢“，向张教授说起自己这半年的生活：“我现在又能回到广场上去跳舞了，这是我最开心的，而且跳舞后水肿的现象明显减轻了。头痛、晕厥就更不用说了，术后再也没有复发过。”
一场车祸让赵女士失去了3年的快乐时光，但也将一直没发现的“心脏小洞”揪了出来，只能说“塞翁失马焉知非福”。
【衔 接】May-Thurner综合征
May-Thurner综合征，即髂静脉压迫综合征（iliac venous compression syndrome ，IVCS）或Cockett综合征，是髂静脉受压引起的下肢静脉回流障碍而出现综合征。May-Thurner综合征在临床最常见的是左髂总静脉受右髂总动脉的压迫所致，它只发生在左髂静脉 。髂静脉受压造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，继而导致下肢静脉瓣功能不全、浅静脉曲张，而且可继发髂-股静脉血栓的形成。
1956年，R May和J Thurner经组织学研究发现病变左髂总静脉内膜和中层被覆内皮细胞的结缔组织所取代，而在胎儿找不到这种结构，他们认为这是左髂总静脉受右髂总动脉和盆腔压迫，动脉搏动传导引起的静脉壁之间摩擦刺激的一种后天性(获得性)反应结果。1965年，Frank Cockett利用静脉造影和手术探查的资料进行系统详细的描述，将该病命名为髂静脉压迫综合征。后人也以他们的名字将该病命名为May-Thurner综合征或Cockett综合征。
May-Thurner综合征的产生基础是右髂总动脉和左髂总静脉在各自起始部位的特殊解剖关系，右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，然后向骨盆右下方延伸。左髂总静脉前方受压于强搏动的右髂总动脉，而后方又受前凸腰椎的迫挤，从而导致左髂总静脉容易受压损伤。此外，低分叉的腹主动脉、左髂总动脉的扭曲、膀胱疾病、肿瘤、异位肾脏等也会压迫左髂总静脉，但比较少见。
每天学习心脑血管知识，守护全家人健康。
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