■文｜赵小刀
我是赵小刀，我是一名眼科医生。
很多人的眼睛都有散光，但大家可能不知道，做白内障手术的时候，是可以顺便把散光一起治疗的。今天我们就来讲讲白内障手术时矫正散光的原则和几种方法。
首先，什么是散光？
散光很常见，很多人都听过，但散光到底是怎么回事，说得清楚的没几个。
下面这张图就很形象地解释了什么是散光：
就像图片上一样，没有散光的眼睛，看物体会聚焦出一个清晰的成像，而散光的眼睛，看物体会呈现出有一排虚影的像。
这是因为，我们的角膜和晶状体并不是完美的，可能没有那么平滑和规则，这就导致了光线通过眼睛后，没有在视网膜上聚焦成一个点，而是聚焦成了一条线。所以看起来，就有一排虚影了。
散光度数为 0 最好吗？
其实散光也没那么坏，并非一无是处。咱们的眼睛的生理性散光是50°左右，低度散光是有一定生理意义的，虽然会有一定的成像干扰，但可以增加一定的景深。
所以，我们在矫正散光时，目标是把眼睛的散光降低到100度以内，而并不是非得矫正到〇。如果您术前检查测量的角膜散光在125度以内，有时不矫正也是可以的，术后视力虽然可能达不到0.8以上，但基本上不太影响工作和生活。散光>150°的患者，矫正散光对术后视力的提高有帮助。如果您想要选择高端人工晶体，例如三焦点人工晶体、双焦点人工晶体、新无极等屈光性人工晶体时，散光就必须要重点关注，在手术设计时，就要考虑把散光矫正到100度以内，否则，您可能为高端晶体花了很多钱，最后却远近都看不清，还不如单焦点晶体的效果好。
做白内障手术时，怎么矫正散光？
常规的白内障手术，可以通过良好的术前设计，通过调节人工晶体的度数，在白内障手术同时矫正您的近视或远视，而且，这完全是顺手而为，不需要额外花费，也不需要增加额外的手术步骤，我们称其为“买一赠一”。但常规的人工晶体，对散光却无能为力。
另外，散光跟近视远视不同，它是有方向的，也就是我们所说的散光轴，有散光的眼睛看月亮，有人看成一横排，有人看成一竖排，就是因为两者的散光轴方向不同。我们在矫正散光时，不能简单的像矫正近视那样换一下晶体度数，还需要考虑轴位。轴位对不准，不仅矫正不了散光，还会加重它，所以在白内障手术中矫正散光，要比常规手术麻烦了许多。但将较大度数的散光有效矫正，对患者术后视力的改善是有明显的帮助的，麻烦也值得。
白内障手术矫正散光主要有以下4种方法：
1.手术切口松解散光
适用范围：散光陡峭轴在90°~170°，散光值<125°
优点：不增加额外步骤和费用
缺点：适用范围窄
白内障手术会在眼睛的右上方制作一个2.2~3mm的切口（因为大部分医生是右手持超声乳化手柄），这个切口可以松解30~50°的散光，但这种方法只能松解陡峭轴在右上方向（90°~170°）的散光，对于陡峭轴在左上（0°~70°）的患者，切口不仅不松解散光，还会加重一点散光。所以，您需要一点运气，如果您的散光值<125°，并且轴向符合要求，那么就可以单纯用切口来松解散光，不需要额外花费。
2.散光型人工晶体（Toric）
适用范围：150~600度散光
优点：矫正范围大
缺点：增加额外费用，散光晶体有轴位要求，有转轴可能性
植入散光型人工晶体前，需要人工标记轴位，然后手术中将晶体调至该标记点处，人工标记误差在2°~5°。如果有手术导航设备，可以增加精度。最佳的方案是使用飞秒激光辅助白内障手术，可以在晶体囊膜平面用激光做精准标记，这种方法晶体对位的误差<1°，矫正效果最好，是最理想的手术方式，不过费用较高。
散光型人工晶体晶体在眼内有4%的概率发生旋转，如果旋转散光矫正效果将下降，甚至加重散光，需要做一个调位手术把晶体调回到术前设计的方向，个别情况还需要多次调整。
高度近视患者植入张力环有助于稳定人工晶体轴位，不过张力环也有额外医疗支出。
3.手术时飞秒激光进行角膜散光松解（AK）
适用范围：<200度散光
优点：不用担心转轴问题
缺点：角膜散光松解术矫正散光的幅度不稳定
这种方式避免了转轴的麻烦，但矫正能力较弱，只能适用于200度以内的散光，以我个人经验来看，150°~200°这个散光区间，其矫正能力也不是太好。这种方法可预测性稍差，有时会发生散光矫正不足的问题。而且需要选择飞秒激光辅助白内障手术的患者才能使用该选项，费用较高。
以上三种方法都属于预测性矫正，在术前根据眼部参数的计算预设矫正方案，矫正效果也受检查准确性的限制。以目前的技术而言，散光的测量并不是非常准确，有时不同的设备，不同的时间，多次测量角膜散光，每次结果都不一样，术前测量的系统误差也给医生准确矫正散光带来一定困难，这种情况下，医生会根据自己的经验，取多次检查的均值，或者取值自己信赖的设备数据来实施散光矫正，个别患者可能会有较大误差。
下面这种方法，属于术后矫正：
4.角膜切削手术（Lasik、Smile）
适用范围：术前检查有散光，但想使用三焦点等多焦人工晶体的患者，或其他方式手术后发 现有屈光误差的患者。
优点：矫正效果最确切，安全性高
缺点：需要二期手术，费用较高
白内障手术后两个月，可以进行角膜激光切削手术（全飞秒或半飞秒），彻底消除残余散光。
这种方法属于事后矫正，术后残余多少就矫正多少，矫正效果最确切，因为只需要矫正残余的一点散光（有时还有一点近视），只需要切削20~30um角膜，即使高度近视和角膜薄的患者也是适用和安全的。
好了，散光的矫正基本就讲完了，可能常规的老年性白内障手术，医生和患者对散光的关注并不会太多。如果您准备选择高端屈光性人工晶体，医生就会跟您沟通散光矫正的问题，希望本文可以帮您做到提前了解，心中有数。
我是赵小刀，我是一名眼科医生。
（*本文作者赵阳，北京同仁医院眼科副主任医师）
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