本例患者为终末期心衰患者，加用了新型抗心衰药物沙库巴曲缬沙坦钠片并逐渐滴定增加剂量，患者不仅症状和生活质量均有改善，心室重构情况和心功能也有明显好转。
点评专家
郭宁主任
主任医师，医学博士，硕士生导师，美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者，现任西安交通大学医学院第一附属医院心内科副主任，四病区主任。兼任中华医学会心血管病学分会青年委员，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医师协会重症医学分会心脏重症专家委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会国际交流工作委员会委员，中华医学会陕西省心血管病学分会委员兼秘书，卫生部冠心病介入培训导师。为国际与国内多个会议的faculty成员。
如何治疗终末期心衰患者？
尽管近年对心衰患者的治疗、管理有了很大进展，但部分重症患者仍会在短期内死亡，此为终末期心衰。在针对临床因素、实验室检查、血液动力学参数、影像学检查等进行综合评估后，可以早期识别心衰终末期患者。
既往如果药物治疗无效，既往只能考虑以心脏移植、应用左心室辅助装置来治疗终末期心衰患者。但近年心衰领域的药物突破给了患者更多治疗希望。
此类药物名为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可同时针对利钠肽系统（NPS）和肾素-血管
紧张素醛固酮系统（RAAS）发挥作用，达到改善心肌重构、扩张血管、降低交感神经系统活性的治疗目的。
以目前唯一问世的ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片为例，沙库巴曲的活性代谢成分LBQ657通过抑制NPS发挥利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。缬沙坦则抵消了因抑制NPS而产生的升高血管紧张素Ⅱ浓度、引起血管收缩等诸多不良反应。
纳入逾八千余例心衰患者、里程碑式的PARADIGM-HF在随访27个月后由于沙库巴曲缬沙坦钠片的显著优势而研究终止。此时发现与目前常用的活性药物依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，心脏性猝死风险亦降低20%。由此可见，沙库巴曲缬沙坦钠片给心衰患者带来了更优药物选择，既往应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）疗效不佳的终末期心衰患者亦可尝试使用。
终末期心衰患者，如何滴定治疗？
病例
（本病例由中国人民解放军北部战区总医院周铁楠医生提供）
★病例资料
▎基本情况：患者，女性，69岁，因“活动后心慌、气短29年，加重4天”入院。
▎现病史：患者29年前开始出现活动后心慌、气短，于外院就诊行超声心动图检查示“二尖瓣关闭不全”，于2009年7月8日在我院心外科行“二尖瓣置换术、三尖瓣探查术及全迷宫射频消融术”后好转出院。术后长期有乏力、夜间不能平卧、偶有夜间憋醒、双下肢浮肿症状。近4天无明显诱因下出现心慌、气短加重，为求进一步诊治于2018年1月10日急诊入院。
▎既往史：慢性胆囊炎病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史。
▎个人史：否认吸烟及饮酒史。
▎体格检查：体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压121/58 mmHg。心率90次/分，心律不齐，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。肺动脉瓣区第2心音正常。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂均正常。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）15325 pg/ml。
▎心电图：心房颤动，室内束支阻滞，ST-T改变。
图1 患者入院心电图
▎胸片：提示心脏增大，主动脉硬化。
图2 患者入院胸片检查
▎心脏超声：左室射血分数（LVEF）21%。
图3 患者入院心脏超声检查结果
▎入院诊断：充血性心衰（心功能Ⅳ级）、二尖瓣置换术后、三尖瓣关闭不全、全迷宫射频消融术后，慢性胆囊炎。
▎初始治疗方案：考虑患者为终末期心衰，沙库巴曲缬沙坦钠片具有双重作用机制，是指南一致推荐的心衰优选药物，故给予如下治疗方案。
表1. 初始用药治疗方案
患者服用小剂量沙库巴曲缬沙坦钠片起始治疗，血压曾有一过性降低，后恢复服药前状态，后血压平稳。心衰症状在住院期间就有明显改善，予以出院。
▎滴定剂量：出院后患者每一个半月随访一次，服药依从性好，考虑患者血压无明显波动，予上调沙库巴曲缬沙坦钠片剂量至100 mg每日2次。调整用药一月后复查心脏超声示LVEF 26%，NT-proBNP降低至4805 pg/ml。可以进行日常活动，睡眠质量明显提升，心功能分级由Ⅳ级提升到Ⅲ级。下肢水肿消退，呼吸顺畅。
图4 复查心脏超声提示LVEF 26%。
▎心得体会：沙库巴曲缬沙坦钠片小剂量即可改善症状，但不应局限于小剂量，只要患者可耐受，就应增加剂量，这有助于改善心室重构，提高心功能。滴定过程需要根据个体差异调整，监控血压，待患者血压平稳后可缩短加量间隔。
★专家点评
郭宁主任点评：这是一例瓣膜病患者，10年前行瓣膜置换术，当时的心脏功能指标没有在病史里体现，建议提供10年间随访及心功能情况，以探究此次心衰的病因。
米沅医生对此回复：患者近4-5年于本院心内科随访，期间定期监测心超结果示，LVEF在20%左右，心脏大，有心肌病改变。此次入院心衰病因为扩张型心肌病。郭宁主任点评：沙库巴曲缬沙坦钠片能够显著改善患者心衰再住院和死亡的风险，对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB（2018年中国心衰指南Ⅰ类推荐）。这例病例选择使用沙库巴曲缬沙坦钠片是合理的，2019年ACC大会公布的PIONEER-HF研究指出，对于收缩压≥120 mmHg，沙库巴曲缬沙坦钠片的起始剂量为100 mg bid。用药期间需要严密观察肾功、血压，此例患者在随访期间，调整沙库巴曲缬沙坦钠片的剂量是合理的。
米沅医生对此回复：患者随访期间，定期监测血压和肾功能情况，血压均控制在90/60 mmHg左右，肾功能检查提示轻度肾功能不全，但无恶化。郭宁主任点评：患者入院前心功能Ⅳ级，随访后心功能Ⅲ级，心功能并没有完全恢复，对于瓣膜性心脏病合并心房颤动的患者，使用地高辛是合理的（2018年中国心衰指南Ⅱa类推荐）。
综上，这是1例典型的HFrEF的病例，在经过规范化的心衰治疗后，患者的病情好转。
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