很多人都有肺结节，大家也都知道良性结节多于恶性，但有位朋友说得好：长在自己身上的，搁谁也会紧张，生怕中奖！
确实，恶性肺结节跟买正好相反，没有人愿意中奖。
豪大夫选了3种有代表性的早期恶性结节，用CT片给大家举例说明，希望能为某些朋友解惑。
哪3种肺结节需要动手术？我们先把肺结节按照密度分成3类：纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实性结节。
这3类结节里，都有良性，也都有恶性的，如果达到下面的标准，通常就建议做手术切除：
1.纯磨玻璃结节的两个手术指征
（1）随访观察，磨玻璃结节体积增大或者密度增高
（2）年轻人，结节直径＞1.0cm，复查不消失；老年人，结节直径＞1.5cm。
这是一位中年女士，胸部体检发现右下肺3mm微结节灶，建议1年后复查。
结果她在8个月时骑电动车遭遇车祸伤到胸部，正好检测到这个结节增大了，达到9mm。
随访过程中，磨玻璃结节增大，提示高危风险，于是做了微创手术，病理是微浸润肺腺癌。
小结：对于纯磨玻璃结节，即使长期存在，也大多为惰性病灶，可以先观察，尤其是不足8mm的，可以安心观察，也许过几年会有更好的治疗方法，对身体损伤更少。
如果年轻人纯磨玻璃结节超过1cm，随访不消失，通常要积极一点；老年人可以放宽到1.5cm。当然这个指标不是绝对的，还需要考虑到结节的位置、内部是否有空泡征、病人的心理压力等。
2.混合磨玻璃结节的两个手术指征
（1）边缘有清晰磨玻璃影，伴有胸膜牵拉
（2）复查进展，包括体积增大和内部实性成分增加
像上图这4个混合磨玻璃病灶，有一个共同点：内部有不规则实性成分，边缘有清晰磨玻璃影，同时伴有胸膜牵拉。这是浸润性肺腺癌的典型表现，需要及时手术切除。
另外一点，像下图这位中年女士，混合磨玻璃结节，半年后复查体积略增大，内部白色实性成分增加，提示恶性：
这个病灶还有一个恶性征象，右图箭头所示，有几条小树枝状的血管进入病灶，并且略增粗、僵直，称为微血管征。这个病理也是浸润性肺腺癌。
这个病灶其实已经比较大，为了方便大家观看，对于体积很小的混合磨玻璃结节，也是这个指征，要听从当地医生指导，及时随访，不要把早期拖成晚期，也避免过度治疗。
3.实性肺结节手术指征
（1）直径＞1.5cm，不能除外恶性者
（2）直径0.8-1.5cm，伴有恶性征象
像这位老爷子，2.3cm肺结节，有分叶、毛刺，黑色树枝状的支气管也被癌细胞堵塞（支气管截断症），这种病灶甚至不需要增强CT和支气管镜就能判断出恶性结节，手术病理是浸润性肺腺癌，还好，没有明显转移。
下图这个小结节长径0.7cm，形态不规则，CT平扫不能排除肺癌，于是做了增强CT，发现结节呈不均匀强化，提示内部有杂乱血管，符合小肺癌（浸润性肺腺癌）：
病例来自山东肿瘤医院黄教授
对于直径＞6mm的实性小结节，除了薄层、高分辨率扫描、多切面重建等手段之外，通常还需要增强CT观察内部血供特点，对鉴别诊断有意义。这种检查对螺旋CT性能有较高要求，一般要去稍大一点的医院去做。
实性的恶性肺结节，常常比磨玻璃结节发展更快，所以要更加重视！对无法判断良恶性的小病灶，也要更加重视短期复查。
小结：对于≤3mm新增实性结节者，指南推荐每年进行低剂量CT随访；直径4～5mm新增实性结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访；对于6～7mm新增实性结节者，指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。
这里要强调一下，如果实性结节具备典型的良性征象，比如含有脂肪密度的肺错构瘤、多发钙化的结核球等，可以不手术，定期观察一下，一般不影响寿命。这个方面涉及的专业知识点比较散乱，等后面有合适的病例我们再展开详细阐述。
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