天津市泰达医院 李青
一患者咨询，他诊断为局灶节段性肾小球硬化，用糖皮质激素治疗70天，蛋白尿没有减少，问怎么办？
局灶节段性肾小球硬化(FSGS)不是一个临床疾病的名称，而是病理诊断名词，必须通过肾穿肾组织病理学检查后方可诊断。病理表现为局部许多肾小球和（或）肾小球的一部分发生病变。通俗的说，一部分肾小球已经发生了不可逆的坏死硬化。
FSGS分为原发性、继发性和遗传性三大类，其临床表现：100%有不同程度的蛋白尿，60%以上表现为肾病综合征（尿蛋白定量≥3.5 g/d）；约50%存在不同程度的血尿；1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。
对于持续肾病综合征，若不积极治疗，在5～10年内将有超过50%的患者进入尿毒症期。
一、原发性FSGS的治疗原则：
1、积极对症治疗，包括降蛋白尿、降血压、降血脂、抗凝、抗血栓形成、营养的维护与支持疗法；
2、保护肾功能，防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展；
3、防治并发症，包括感染、血栓栓塞性并发症、水电解质及酸碱代谢异常等；
4、病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑联合糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。
二、免疫抑制治疗
1、糖皮质激素
糖皮质激素治疗方案可参照微小病变性肾病的治疗方案，即泼尼松1mg/kg/日，或者甲泼尼龙0.8 mg/kg/日，但维持治疗时间应延长。建议使用3～4个月作为一线治疗方案，如果超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。
使用激素的同时应密切监测其副反应，包括感染、血糖升高、消化道溃疡、消化道出血、钙丢失等，并给予相应的预防措施。
2、免疫抑制剂
FSGS单独使用激素治疗效果不理想，应联合免疫抑制剂环磷酰胺或者环孢素A治疗。环磷酰胺每次0.4～0.6g，隔周静点一次，总剂量不超过0.1～0.15g/kg；环孢素A每天4～5mg/kg，分2次空腹服用。2～3月后缓慢减量，可用小剂量每天3mg/kg长期维持，共服用半年左右。
对于环孢素A治疗无效的患者，可用他克莫司每天0.05～0.1 mg/kg，血药谷浓度5～10 ng/ml。
对于糖皮质激素依赖、反复复发者，环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯（1~2 g/d，3～6月）可能有利于延长维持缓解时间。
上述治疗无效的患者，可以试用立妥昔单抗或血浆置换。
三、给这位患者的建议
FSGS本身的病情就比较重，对各种治疗的反应均较差，疾病往往呈慢性进行性过程，常常发生慢性肾功能衰竭。据统计，该病部分和完全缓解率仅为15％～40％，成人完全缓解中位时间为3～4个月。
你的激素治疗时间仅仅70天，尚不足3个月，请继续维持现激素用量，并加用免疫抑制剂治疗。同时使用沙坦类降压药治疗，以降压、降尿蛋白、延缓肾损害。
遵从医嘱，耐心等待，你就在40%的完全缓解之列。
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