第十四章 动脉瘤
第一节 概论
一、病因
正常动脉璧分为内膜、中层及外膜。
中层组织内的坚强弹力纤维，使动脉壁具有弹性。
弹力组织被破坏后，代之以瘢痕组织，动脉壁失去弹性，受到血流的不断冲击，动脉管径逐渐扩大、膨出。
1.动脉粥样硬化
代谢异常，尤其是脂质代谢紊乱是主要原因。此外，还可能和微量元素、维生素C的代谢及遗传因素有关。
好发于周围无肌肉保护或活动时经常处于牵张状态的动脉，如主动脉及髂动脉，少许见于股动脉的上段和腘动脉。
2.创伤性
3.感染性
动脉壁滋养血管受累，形成小脓肿，中层薄弱。
4.动脉中层囊性变性
动脉壁呈囊性坏死及变性，中层侵犯尤为明显。
5.先天性
6.梅毒性
二、病理
- 真性动脉瘤：最常见，动脉壁扩张膨大，其璧仍完整。
- 假性动脉瘤：瘤璧为动脉内膜或周围纤维组织构成，瘤内容物常为血凝块及机化物，但瘤腔仍与原动脉管腔相通。
- 夹层动脉瘤
- 动静脉瘘性动脉瘤
- 蔓状动脉瘤：指先天性动静脉沟通而形成粗大血管团。
- 动脉瘤破裂：按Laplace定律，动脉越扩张，其璧所受压力越大。
- 动脉瘤内附璧血栓形成
- 继发感染
- 瘤璧内夹层血肿形成
三、临床表现
（一）症状
1.肿块
2.疼痛
3.局部组织缺血：瘤内血栓或粥样斑块脱落，引起瘤体远侧动脉栓塞或继发血栓形成
4.组织器官受压
5.出血
（二）体征
1.搏动性肿块
2.震颤
3.杂音
4.压痛
四、治疗
- 动脉瘤切除和血管重建
- 动脉瘤内修补术
- 动脉瘤包裹法
- 腔内隔绝术
第二节 胸主动脉瘤
（一）病因和病理
多数是由主动脉壁中层囊性变性所致。
如先天性结缔组织发育不良，则引起全身弹力纤维断裂，称为Marfan综合征。
（二）治疗
1.同时分别施行主动脉瓣替换和升主动脉动脉瘤切除及人造血管移植术
适用于主动脉瓣窦不扩大、冠状动脉开口未上移的病例。
操作技术：手术需在体外循环结合中等低温和心肌保护措施下进行。
经股总动脉插管给血。阻断升主动脉远段，纵向切开动脉瘤铅笔，切除主动脉瓣叶，将人工主动脉瓣与主动脉瓣瓣环缝合固定。然后在距冠状动脉开口至少5mm处横向切断升主动脉，再用一段人造血管分别与升主动脉近、远端做端-端吻合。
2.升主动脉动脉瘤及主动脉瓣切除和带瓣人造血管移植术
适用于主动脉瓣窦扩大、冠状动脉开口向上移位的病例。
建立体外循环结合低温和采用保护心肌措施下，于升主动脉瘤远侧阻断升主动脉。
纵向切开动脉瘤前壁，切除主动脉瓣。
选用尺寸合适并经预凝处理的带主动脉瓣人造血管，先将带瓣人造血管与主动脉瓣瓣环用带垫片的缝线做间断褥式缝合或连续缝合，缝合间距2mm左右，以免发生渗血。
切下左冠状动脉开口及其相邻的主动脉璧，在人造血管的对应部分用电烙刀切开8-10mm小孔。
将左冠状动脉开口与人造血管切开的小孔做连续缝合。
人造血管与升主动脉远切端-端吻合术。
3.升主动脉袋状动脉瘤切除术
无需阻断升主动脉血流，故不必应用体外循环。
前胸中线切口，纵向劈开胸骨，推开胸膜，切开心包，显露并分离动脉瘤后在动脉瘤基部靠近主动脉璧放置无创伤血管钳。
带垫片缝线在血管钳下方先交锁褥式缝合动脉壁全层，然后靠近血管钳切除动脉瘤，再连续缝合一层。
二、主动脉弓动脉瘤
（一）治疗
1.人造血管临时分流术
2.体外循环结合头臂动脉分支和冠状动脉分别灌注法
3.体外循环结合深低温（10-15℃）和中断灌注法
三、降主动脉动脉瘤
（一）病因
大多由动脉粥样硬化硬化引起。
（二）临床症状
持续性钝痛、压迫症状
（三）治疗
第三节 腹主动脉瘤
一、临床表现
根据腹主动脉瘤的破裂率与瘤体直径的曲线关系，把直径在6cm以上者称之为危险性动脉瘤。
检查动脉瘤的上界与肋缘之间的距离，如间隙能容纳2横指，往往提示为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤。
两侧下肢股腘、足背和胫后动脉搏动可减弱或消失。
二、治疗
瘤体直径＞5cm，均应积极治疗。
1.肾动脉水平以下的腹主动脉瘤手术
2.胸腹主动脉瘤手术
3.有并发症的腹主动脉瘤手术
第四节 主动脉夹层
一、病因、病理生理和分型
1.高血压和动脉粥样硬化
2.结缔组织疾病
3.妊娠
4.先天性心血管疾病
5.损伤
6.罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮
二、临床表现
1.疼痛
突发胸背部撕裂样或刀割样剧痛
本病常伴有一个安静期或潜伏期，因夹层进展或破裂，疼痛可能再发作或突然死亡。
2.心脏表现
约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A型主动脉夹层严重的并发症。
重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰。
慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股动脉杂音（Duroziez征）、毛细血管搏动征（Quincke征）、点头征（Musset征）和股动脉枪击音（Traube征）
3.高血压
可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺，或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关。
4.脏器或肢体缺血
（1）神经系统缺血症状：主动脉弓三大分支受累或肋间动脉-腰动脉阻塞，可出现偏瘫或截瘫等定位体征，也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体征，多为一过性。
（2）四肢缺血症状：肢体急性疼痛，夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。
（3）肾缺血：可出现少尿、血尿，甚至引起肾功能损害。
（4）肠缺血：腹痛、腹胀、腹部压痛等肠梗阻症状。黄疸和转氨酶升高是腹腔干受累使肝缺血的表现。
三、实验室检查
红细胞、血红蛋白和血细胞比容降低，白细胞增高，血尿，血液中BUN和Cr升高。
夹层血肿消耗大量凝血因子，可表现为凝血酶原时间（PTT）延长和纤维蛋白降解产物增高，血小板计数减少。
临床多采用C反应蛋白作为主动脉夹层组织损伤和愈合的指标。
四、辅助检查
1.心电图
心电图无急性损伤改变，血浆心脏酶学正常则支持主动脉夹层的诊断。
2.X片
主动脉弓增宽；纵隔包块和增宽；主动脉结消失，伴气管左移；主动脉弓局限性隆起；升主动脉和降主动脉管径比值不对称；主动脉内膜钙化斑内移。
五、治疗
（一）非手术治疗
1.镇痛
2.控制血压
3.降低左心收缩力与收缩速率
（二）手术治疗
切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致的大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。
1.A型主动脉夹层
手术前准备：
- 主动脉夹层破裂出现心包积血或血胸的患者，应立即抗休克治疗。
- 采取各种措施改善心、脑、肺、肝、肾功能。
- 术前预防呼吸道感染。
- 术前预防性应用广谱抗生素。
手术关键：找到内膜破口，明确夹层远端流出道情况。
- 对主动脉瓣环未受累者，则在横向切断升主动脉后，上、下切端整个周长各用聚四氟乙烯垫片“双三明治”缝合加固，再端-端缝合升主动脉或间置人造血管。
（2）主动脉瓣环受累者，在剥离的主动脉壁中层内放置聚四氟乙烯垫片，加固主动脉上、下切端的全周，缝合于升主动脉或间置人造血管。
（3）主动脉瓣受累伴中、重度反流，将主动脉瓣与升主动脉切除，修复远端剥离的内膜，并用带瓣人造血管替换和左、右冠状动脉再植。
（4）主动脉弓夹层的处理极为棘手。
另一个问题使剥离起源于远端并向近端延伸，后期发生的假性动脉瘤需要手术，虽然可通过手术消除假腔，但内膜撕裂的部位可在主动脉阻断位置以外，也可能在手术中未被发现。因此，最重要的是必须认清整个内膜的撕裂口，修复主动脉弓。
2.B型（III型）主动脉夹层
（1）急诊手术指征：夹层破裂出血；进行性血胸或纵隔增宽；无法控制的疼痛；药物治疗后夹层分离进行性扩展；大剂量药物治疗不能控制高血压。
（补充）急性期低危患者的早期手术指征：主动脉最大管径大于4-6cm；主动脉夹层迅速增大（＞10mm/年）；内膜撕裂的持续开放；马凡综合征或其他结缔组织病患者；长期糖皮质激素治疗；主动脉峡部缩窄或异位左锁骨下动脉者。
（2）外科手术方法
1）破口切除人造血管置换术：III型主动脉夹层分离最彻底的手术方法。主要达到下述三个目的，即切除内膜撕裂孔和夹层动脉瘤；缝闭假腔；重建下肢和内脏血供。
对于单纯无动脉瘤形成III型主动脉夹层分离，目前主张高位降主动脉（含内膜撕裂孔）切除和人造血管置换。
2）主动脉成形术：仅在内膜撕裂处修补，并缝闭真、假两腔。
- “象鼻干”术：最初用于治疗真性胸主动脉瘤和De Bakey I型主动脉夹层分离。近年来也用于III型主动脉夹层。
- 内膜开窗术：是最早应用于治疗急性期主动脉夹层并取得长期存活的术式。
5）血管架桥术：
主要应用于上述手术后，内脏和下肢血供仍未改善，或是高危伴腹主动脉夹层的患者。
包括三类：
- 从夹层分离近端的锁骨下动脉、腋动脉，甚至升主动脉，架桥至远端缺血的内脏和下肢动脉。但手术操作复杂，远期通畅率不高。
- 从血供未受夹层影响的髂-股动脉或内脏动脉，架桥至缺血的内脏和下肢动脉，如股-股转流、脾-肾转流、肠系膜上-肾动脉旁路。
- 升主动脉-腹主动脉人造血管转流。
- 术后处理
- ICU监护，确保尿量每小时30ml以上。
- 术后应用抗生素至少2周，预防感染。
- 应用体外循环的患者，术后应观察神志、两侧瞳孔和对光反射等情况，及早发现有无脑梗塞。
- 注意下肢活动情况和皮肤感觉，观察有否脊髓的损害。
- 行主动脉瓣置换术者，应做抗凝治疗1年。
- 术后仍需控制血压，可减少渗血和假性动脉瘤的发生。
- 术后应卧床2-3周，术后3个月内避免重体力活动。
- 术后定期复查有无夹层分离的复发和主动脉瘤的形成等，必要时再次手术。
4.主动脉夹层手术疗效
A型主动脉夹层对手术死亡率最有影响的因素：肾功能异常、心脏压塞、缺血和手术时机的选择。
B型主动脉夹层（降主动脉）主要危险因素包括肾或内脏器官的缺血、年龄。
（三）介入腔内治疗
1.介入开窗和人造血管内支架置入
本法是通过经皮穿刺插管，于造影透视下在夹层内膜瓣片上穿刺并球囊扩张开窗，然后远端内支架置入，人为地造成真、假两腔地相通，从而减少假腔内压力，达到避免破裂、改善远端血供的效果。
2.人造血管内支架腔内治疗
通过人造血管内支架完全封堵内膜撕裂孔，保持血流从真腔经过，即可达到治疗目的。
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