乡镇卫生院人才队伍工作满意度是指乡镇卫生院基层医生对自身的工作环境、条件、岗位、关系及工作强度、压力的满意度评价[1]。单位满意度指基层医生对其工作单位的管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景的满意度评价及认同感。目前的研究对于职业发展满意度还没有一个统一、确定的界定。本研究在广泛参阅相关资料的基础上，将乡镇卫生院基层医生职业发展满意度理解为基层医生对其职业及相关环境所持的一种态度或看法[2,3]，其主要影响因素包括职业认同感、职业期望值和社会实现度。目前，工作满意度、单位满意度和职业发展满意度相关的研究主要是实证研究，调研对象多以高校毕业生为主[4,5]，缺乏以乡镇卫生院基层医生为分析人群的研究。以职业发展满意度为内容的研究多为小样本研究，如广东省高职院校辅导员职业发展满意度调查的样本量仅为130[2]，基于科研培养的八年制医学毕业生职业发展满意度调查的样本量仅为101[5]。研究方法均以回归分析为主，缺少中介效应分析。党的十九大提出要加强基层医疗服务体系和全科医生队伍建设，为人民群众提供全方位、全周期健康服务[6]。乡镇卫生院承担着基层卫生健康服务功能，人才队伍是影响乡镇卫生院服务水平和发展状况的核心因素[7,8]。本课题组前期通过数据调研发现，我国西部地区乡镇卫生院人才队伍单位满意度和工作满意度为职业发展满意度的独立影响因素[1]。但单位满意度和工作满意度影响职业发展满意度的方式及三者之间的逻辑关系并不清晰。本研究拟采用横断面调查的方法[9]，从中介分析的角度[10]，了解陕西乡镇卫生院基层医生单位满意度、职业发展满意度、工作满意度之间的逻辑关系，对于探析陕西乃至西部地区乡镇卫生院人才队伍建设具有重要意义。
1 对象与方法1.1 研究对象2019年12月至2020年8月，采用分阶段分层抽样方法，抽取陕西省榆林、宝鸡和商洛3个市9个县（区）193所乡镇卫生院的基层医生为调查对象。首先，陕西省按地理位置分为3个区域，分别是陕北、关中、陕南，从这3个区域分别抽取榆林、宝鸡和商洛3个市。其次，按照经济发展水平（好、中、差），从每个市抽取3个县（区），共计纳入9个县（区）。第三阶段，依据各县（区）乡镇卫生院数量占比情况，按比例抽出193所乡镇卫生院。第四阶段，按照乡镇卫生院基层医生数量占比情况，从193所乡镇卫生院方便选取1 736例基层医生作为调研对象。纳入乡镇卫生院在职的基层医生，排除不愿意参与调研者。本研究样本量的估算参考中介分析研究及中介分析的要求[11]，初步设定为1 500份以上，最终共发放问卷1 736份，获得有效问卷1 727份，问卷有效回收率为99.48%。本研究经西安医学院医学伦理委员会批准（审批号：XYLS202245），所有研究对象知情同意。
1.2 研究方法本研究所用调查问卷由4部分组成：基本情况、工作满意度、职业发展满意度、单位满意度。（1）基本情况，包括性别、年龄、最高学历、工作年限、所在地区。（2）工作满意度量表借鉴宋奎勐[12]的基层医生工作满意度量表修订完成，采用Likert 3级量表测量。本研究所用工作满意度量表信度分析结果提示，Cronbach's α>0.68，效度分析结果提示，KMO值=0.860，P<0.001，因子的方差累积贡献率为66.18%，具有较好的信效度[13]。本研究中取工作满意度量表的平均得分进行统计分析。（3）职业发展满意度参考朱文浩等[5]关于医学毕业生职业发展满意度的分析方法，将卫生院人才队伍职业发展满意度采用Likert 3级量表测量，1表示不满意，2表示一般，3表示满意。Cronbach's α为0.81~0.94。（4）单位满意度量表在借鉴明尼苏达满意度量表的基础上设计而成[14]，该单位满意度量表包括对单位管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景的满意度及对单位认同感5个方面，采用Likert 3级量表测量，1表示不满意，3表示满意。该量表的信度分析结果提示，Cronbach's α为0.75~0.92，效度分析结果提示，KMO值=0.891，P<0.001，因子的方差累积贡献率为69.23%，具有较好的信效度[10]。
1.3 质量控制通过"问卷星"平台制作问卷，并将问卷二维码推送给受试者。设置相同的IP地址只能作答1次、各条目均为必答题、填写完整后才可以提交，并且要求填写问卷响应时间需≥90 s方为有效问卷，从而保证调查问卷所获得数据真实可靠。
1.4 统计学方法采用SPSS AU软件及R语言软件进行统计分析。计数资料以相对数表示；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示。采用Pearson相关分析基层医生单位满意度、工作满意度与职业发展满意度的相关性。有两种常见中介作用分析方法，分别为因果逐步回归检验法和乘积系数法检验法，本研究采用的是温忠麟等[15]提出的分层回归方法。分层多元回归用于研究自变量增加时带来的模型变化，通常用于模型稳定性检验和中介作用或者调节作用研究。在本研究中，回归分为三步，也即三层来完成，第一层为放入控制变量（社会人口学信息），第二层为放入单位满意度，第三层为放入工作满意度。最后利用Bootstrap法对工作满意度的中介作用进行进一步检验[16,17]。以回归系数是否显著和Bootstrap的95%置信区间是否包含0为依据判断是否存在中介效应。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 研究对象基本情况1 727例研究对象中，男544例（31.50%），女1 183例（68.50%）；≤30岁676例（39.14%），31~40岁536例（31.04%），41~50岁369例（21.37%），51~60岁146例（8.45%）；其他基本情况见表1。
研究对象单位满意度中的对单位管理水平满意度、管理制度满意度、福利待遇满意度、发展前景满意度、对单位认同感维度得分分别为（1.94±0.93）、（2.55±1.21）、（2.17±0.73）、（1.91±0.80）、（1.57±0.72）分，单位满意度平均得分为（2.03±0.52）分；工作满意度平均得分为（1.98±0.45）分；职业发展满意度平均得分为（2.42±0.49）分。Pearson相关分析结果显示，乡镇卫生院基层医生的职业发展满意度与单位满意度5个维度、工作满意度均呈正相关（P<0.05），见表2。
本次分层回归分析共涉及3个模型。模型1中的自变量为性别、年龄、最高学历、工作年限、地区，是控制变量模型；模型2在模型1的基础上加入了单位满意度的5个维度（管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景、对单位认同感）；模型3在模型2的基础上加入工作满意度，所有模型的因变量为职业发展满意度。
由表3可知，模型2在模型1的基础上加入单位满意度的5个维度（管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景、对单位认同感）后，F值变化呈现出显著性（P<0.05），意味着管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景、对单位认同感加入后对模型具有解释意义。另外，R2由0.149上升到0.661，意味着对单位的管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景的满意度及认同感可对职业发展满意度产生51.2%的解释力度。具体来看，管理水平（回归系数为0.085）、管理制度（回归系数为0.090）、福利待遇（回归系数为0.168）、发展前景（回归系数为0.144）、对单位认同感（回归系数为0.476）是职业发展满意度的正向影响因素（P均<0.001）。
在模型3中，即在模型2的基础上加入工作满意度后，F值变化呈现出显著性（P<0.05），意味着工作满意度加入后对模型具有解释意义。另外，R2由0.661上升到0.666，意味着工作满意度可对职业发展满意度产生0.5%的解释力度。具体来看，工作满意度的回归系数为0.180，并且呈现出显著性（t=4.758，P<0.001），意味着工作满意度平均值会对职业发展满意度产生显著的正向影响关系。同时，加入工作满意度后，福利待遇的回归系数由第二层的0.168（P<0.001）减少到第三层的0.147（P<0.001），单位发展前景的回归系数由第二层的0.144（P<0.001）减少到第三层的0.120（P<0.001），对单位认同感回归系数由第二层的0.476（P<0.001）减少到第三层的0.465（P<0.001），说明工作满意度在单位福利待遇、发展前景、对单位认同感与职业发展满意度之间发挥着部分中介作用。
2.4 工作满意度中介作用的检验采用乘积系数检验法中的Bootstrap抽样法分析中介效应的有效性，结果显示，工作满意度在福利待遇和职业发展满意度之间中介效应显著，中介效应为0.020；工作满意度在单位发展前景和职业发展满意度之间中介效应显著，中介效应为0.022；工作满意度在对单位的认同感和职业发展满意度之间中介效应显著，中介效应为0.012；工作满意度的中介效应占比分别为11.976%、15.278%、2.564%（表4）。
图1展示了工作满意度、单位满意度和职业发展满意度之间的逻辑关系。首先工作满意度会对职业发展满意度产生正向的直接效应，效应值为0.161；其次单位满意度的3个方面（福利待遇、发展前景、对单位认同感）会对工作满意度产生正向的直接效应，效应值分别为0.123、0.136、0.075；最后单位满意度的3个方面会对职业发展满意度产生正向的间接效应，效应值分别为0.020、0.022、0.012。
2009年新医改以来，国家和各相关部委先后出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《关于印发以全科医学为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》（发改社会〔2010〕561号）、《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）、《乡镇卫生院管理办法》（试行（卫农卫发〔2011〕3号）、《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号）等一系列文件、政策，多处涉及以全科医生为主体的乡镇卫生院人才队伍建设，强调要加强基层医疗人才队伍建设。这些文件从招聘、培训、考核、薪酬、晋升等方面对农村乡镇卫生院人才队伍建设做出了具体的规定。相关研究表明，新医改以来，我国农村乡镇卫生院人才队伍数量呈增加态势，学历水平和职称水平不断提升，参与继续教育的积极性明显提高，但由于用人环境不优、财政投入不足、人事管理制度不完善及人才培养脱离实际等客观原因，导致还存在着人才引进困难、整体素质不高、人员配置结构不合理、医疗技术骨干缺乏、卫生专业技术人员管理不科学、培训工作不贴合实际、职业化进程缓慢、职称晋升空间仍受限制等客观问题[18,19]。
本研究以陕西乡镇卫生院基层医生为研究对象，从卫生院基层医生主观满意度入手，探讨其单位满意度、职业发展满意度、工作满意度之间的关系，对乡镇卫生院人才队伍建设提出建设性建议。本研究结果显示，影响单位满意度的5个维度，即管理水平、管理制度、福利待遇、发展前景、对单位认同感与职业发展满意度皆呈正相关；工作满意度与职业发展满意度呈正相关；工作满意度在单位满意度的3个方面（福利待遇、发展前景、对单位认同感）和职业发展满意度之间发挥着部分中介作用。单位满意度是乡镇卫生院基层医生职业发展满意度的重要影响因素，不断提高相关机构管理水平，完善管理制度，增加福利待遇，优化行业发展，提升对单位的认同感，不仅能提升职工对单位的整体满意度，还能提升职工自身的职业发展满意度；工作满意度是乡镇卫生院基层医生职业发展满意度的重要影响因素，提高工作满意度能大幅提升乡镇卫生院基层医生的职业发展满意度；工作满意度在对单位认同感和职业发展满意度之间起中介效应，提示通过提高乡镇卫生院基层医生的福利待遇、对单位发展前景的满意度及对单位的认同感，增强其工作满意度，可以不断提高其职业发展满意度。另外，工作满意度是人力资源管理的核心，其中以收入满意度最为关键。因此，工作满意度可以作为职业发展满意度的预测指标，相对于单位满意度更为直接，而且也可以反映单位满意度的部分作用[20]。
目前，关于医学类人才职业发展满意度的研究非常有限，本研究是对该领域的补充和丰富。朱文浩等[5]针对八年制医学生的职业发展满意度进行调查分析发现，58.9%的八年制医学毕业生对自身职业发展不满意，并且对行业的看法是影响职业发展满意度的一个重要来源，与本研究结论一致。林恺等[21]针对广东省基层全科医生工作现状及职业满意度情况进行调研，发现基层全科医生职业总体满意度不高，工作条件、工作环境、工作安排等是影响职业满意度的因素，本研究结果也提示工作满意度是职业发展满意度的重要影响因子。国外相关研究也比较有限。一项来自波兰的研究提示，波兰医生的职业满意度一般，性别、工作时间、工作经验、医院类型和职业发展阶段与职业满意度密切相关[22]。2010—2017年，挪威医生的工作满意度有所下降，但仍处于相对较高的水平；过去10年的医疗改革及职业文化的变化，可能是导致满意度下降的部分原因[23]。
根据以上研究结果，为促进新时期西部地区（以陕西为代表）乡镇卫生院人才队伍建设，笔者提出如下建议。首先，以提高单位满意度为"抓手"提升乡镇卫生院基层医生的职业发展满意度。乡镇卫生院应进一步优化管理制度，提升管理水平，建立健全选人与用人机制、绩效激励机制、教育培训机制，选优、配强卫生院人才队伍，激励、激发基层医生工作动力，加强卫生专业技术人员培训教育。充分发挥医联体的带动辐射功能，加强对乡镇卫生院业务指导，开展"医疗下乡服务"等活动，提高乡镇卫生院卫技人员专业化水平[24]。各级政府部门应认真贯彻卫计委等八部委2009年颁布的《关于加强卫生人才队伍建设的意见》（卫人发〔2009〕131号），加强对乡镇卫生院的财政支持力度，适度上调工资，保障医务人员的基本收入水平，最大限度地调动和激发乡镇医务人员的工作积极性；落实农村卫生人员在工资福利待遇、住房、基层执业医师考试等方面的优惠政策；乡镇卫生院要通过提升医疗保健和公共卫生的服务保障水平提高创收能力，不断提升职工福利待遇。加强单位文化建设和发展规划，教育员工认清卫生院的发展前景，提升对单位的认同感和满意度[25,26,27,28]。其次，以提高工作满意度为中心提升乡镇卫生院基层医生的职业发展满意度。职业满意度与工作满意度是两个内涵不同的概念[29]。本研究结果显示，乡镇卫生院基层医生工作满意度在单位满意度的3个维度（福利待遇、发展前景、对单位认同感）和职业发展满意度之间发挥着部分中介作用，受单位满意度影响的工作满意度成为影响乡镇卫生院人才队伍职业发展满意度的直接因素。研究结果显示，乡镇卫生院基层医生工作满意度较低，提升乡镇卫生院人才队伍的工作满意度必须以提高单位满意度为"抓手"[30,31]。可采取的措施为：积极引进人才，减少、降低卫生院工作人员的工作量和工作强度；建立健全医疗管理制度，教育引导员工合法行医、规范操作，妥善处理医患关系，减轻工作压力[32]；建立导师带培制度，使新入职员工能尽快适应本职工作，提升员工对工作岗位的满意度；提升工资奖金，注重人文关怀，营造和谐、向上的工作环境，提高工作满意度，提升乡镇卫生院人才队伍的职业认同感、期望值和社会实现度，使乡镇卫生院人才队伍获得较高的职业发展满意度。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：刘军林, 冯巩, 杜直前, 贺娜. 乡镇卫生院人才队伍单位满意度和职业发展满意度的关系：工作满意度的中介作用[J]. 中国全科医学, 2022, 25(28): 3537-3543.（点击文题查看原文）
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