T波倒置在临床上非常常见，有心电图的地方，就有T波倒置，而对于T波倒置的解释众说纷纭，莫衷一是，真真假假让人难以分辨。今天，我们对T波倒置的来龙去脉做个简要盘点，让大家对T波倒置有个正确的了解。
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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心电图上常见的波为P波、QRS波和T波，P波代表心房除极，QRS波代表心室除极，而T波属于心室复极的一部分。通常情况下，T波和QRS波主波方向相同，因而在正常的心电图上，T波也可以倒置，比如aVR导联、III导联和V1导联等（图1）。
图1 T波方向和QRS波主波方向一致，因而在正常心电图中，也可出现T波的倒置，如aVR导联等
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引起T波倒置的原因很多，从严重的急性冠脉综合征、肺栓塞到正常的变异都可以出现T波倒置；而T波倒置的临床意义也变化广泛，可以对身体没有任何影响，也可能出现室速、室颤等恶性心律失常。所以当遇到T波倒置时，不要认为一定得了疾病，更不要断定得了心脏病。
图2 起搏心律和右束支传导阻滞是造成继发性T波倒置的重要原因，图中可见右束支后的T波发生了倒置，起搏心律后，T波直立，如没有右束支传导阻滞的存在，起搏心律本身，也会造成T波倒置
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从心脏电生理特征的角度，T波倒置可以分成原发性和继发性两大类，原发和继发性改变是相对于心脏的除极活动而言。
原发性T波倒置是指在心脏的除极活动没有改变的情况下出现的T波倒置；而继发性T波倒置则是在心脏除极活动异常的基础上出现的T波倒置。原发性T波倒置不代表疾病，继发性T波改变不代表正常。
原发性T波倒置可由正常变异、急性冠脉综合征和中枢神经系统疾病等导致；继发性T波倒置可由心肌肥厚、束支传导阻滞、起搏心律和WPW综合征等导致（图2）。
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正常时倒置的T波升支和降支是不对称的，降支陡峭而升支缓慢。而不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性心肌梗死等原因造成的T波倒置，常常为双支对称或接近对称的。
部分不稳定性心绞痛的患者，在胸痛发作时可在胸前导联记录到对称倒置（或双向）的T波，提示前降支近端闭塞或狭窄，容易进展为前壁大面积心肌梗死，我们称之为Wellens综合征（图3），是T波倒置的严重致命原因之一。
图3 胸痛时出现胸前导联T波对称性倒置，冠脉造影可见前降支近端闭塞，我们称之为Wellens综合征
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T波倒置虽然是心电图上的改变，不代表其一定指示心脏疾病，呼吸系统疾病也可以造成T波的倒置，尤其呼吸内科的急危重症肺栓塞也可以表现为T波倒置，如能早期识别，将有助于进一步的诊断和治疗。
肺栓塞的T波倒置是由于右室压力负荷增高引起，因而其T波倒置常出现于右胸导联（V1-V3），当然肢体导联上也可出现，比如“著名”的S1Q3T3中就有III导联的T波浅倒（图4）。
图4 肺栓塞患者心电图改变，除了S1Q3T3外，还可见到右胸导联T波倒置
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如果说肺栓塞通过右室压力增高影响到了T波倒置，那么脑血管病造成的T波倒置就没有那么容易理解了，推测其机制和自主神经及体内儿茶酚胺等变化有关。脑血管病造成的T波倒置表现为广泛而巨大的T波倒置（图5），没有定位特征。
图5 典型脑血管病造成的T波倒置，广泛、对称、巨大的T波倒置
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无论是起搏心律，还是右束支传导阻滞，都改变了心室的正常除极顺序，而作为心室复极的一部分，T波也发生了改变，出现了倒置，这便是典型的继发性T波倒置（图2）。
属于这个定义范畴的，还包括肥厚型心肌病、预激综合征和室速后的T波倒置。
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当心脏的除极活动发生改变，比如预激综合征、室速等，复极会随之改变，但除极活动恢复正常，如转为窦性心律后，复极未能及时改变过来，产生的T波倒置现象，叫做T波记忆。
T波记忆和其他的T波倒置不同，不是长久性改变，常在几周内，恢复正常。
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T波倒置，只是心电图的表现，透过心电图，看清T波倒置的原因，才能更好地判断预后。
T波倒置可能是正常的变异，可能是严重的心肌缺血或者肺栓塞，所以不要轻视，不要夸大。至少，不要去说，我有冠心病，因为我的T波倒置了。
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