一等奖：陈红兵
第23期
作者
中山大学附属第一医院 神经科
病例详情
· 男，52岁。
· 发病时间：2018-11-23
· 主诉：突发左侧肢体无力10天
· 既往高血压2年，吸烟20年（20-40支/日）
· 入院体查：左侧鼻唇沟稍浅，左上、下肢轻瘫（ ）
· 入院NIHSS：2
· 实验室检查未见明确异常
· 心脏超声：高血压心脏病改变
2018-12-7DWI：右侧内部和皮质分水岭梗死
颈部MRA
颈部增强MRA原始图像：对比剂逆流至右侧颈内动脉岩骨段（红箭）
颈部TOF-MRA示：右侧颈内动脉起始部闭塞
多模式CT
颈部CTA:右侧颈内动脉起始段闭塞
头颅CTA：对比剂逆流至右侧颈内动脉岩骨段
CTP：右侧半球大范围TTP和MTT明显延长，CBF降低，CBV轻度增高
多平面重建（CTP原始图像，静脉期）：斑块，逆向血流
颈部CTA多平面重建图像：右侧颈内动脉起始部斑块伴钙化
头颅CTP静脉早期原始图像多平面重建：对比剂逆流至右侧颈内动脉岩骨段
管壁高分辨MRI
T2-SAPCE和T1-SAPCE平扫 增强：右侧颈内动脉岩骨段和颈段远侧可见完整内膜信号，并强化；闭塞远侧管腔内未见血栓信号。
临床诊断
脑梗死（右侧分水岭）
TOAST亚型：
大动脉粥样硬化
（右侧颈内动脉颅外段闭塞）
高血压病2级，极高危组
药物：
阿司匹林 0.1 qd
氯吡格雷 75mg qd
阿托伐他汀 40mg qd
其他
介入治疗的合理性（适应证）
1.症状性颅外颈内动脉粥样硬化性闭塞
2.灌注：右侧半球大范围TTP和MTT明显延长，CBF降低
3.侧支循环代偿不良，保守治疗卒中复发风险高
4.无创评估显示右侧颈内动脉闭塞远端血流可逆流达岩骨段，介入再通成功率高
5.高分辨MRI未于闭塞段检测到血栓信号，提示：术中栓塞风险小
各项评估未发现介入治疗禁忌
术前准备
签署知情同意书
发麻醉通知书（基础麻醉）
药物治疗：双抗 强化他汀治疗7天
术中药物准备：替罗非班，尿激酶，乌拉地尔等
介入器械准备
6F 90cm 长鞘（Cook）
5F 125多用途导管（Cordis）
.035”超滑导丝（泰尔茂）
.014”300cm微导丝（HI-Torque Command，雅培 ）
微导管：Renegade HI FLO 2.7-3.0F（波科），135cm
球囊：冠脉球囊，颈动脉球囊
支架：WALLSTENT
DSA
右侧眼动脉代偿，逆流到海绵窦段 WILLIS不完整，代偿不良
介入再通（基础麻醉）
全身肝素化，球囊扩张前后各推注替罗非班5ml
介入再通
血压管理
*预防和监测高灌注综合征
闭塞开通后收缩压控制：
120mmHg左右
静脉“乌拉地尔”逐步过渡到口服降压药物
术后复查多模式CT
头颅CTA：双侧前循环显影基本对称
颈部CTA：支架展开良好
CTP：双侧半球灌注基本对称
出院处置
双抗3个月，而后长期单抗
长期他汀
降压药物
戒烟、适当锻炼等
出院NIHSS：1
随访
术后3个月，无卒中复发，mRS: 0
外院颈部CTA提示：支架通畅，无再狭窄
小结
-
充分的术前无创影像学评估在颈动脉闭塞再通治疗中的重要性：
适应症
解剖和病理生理信息
介入治疗难度和风险预估
技术策略、器械准备等
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管壁高分辨MRI：显示的闭塞段管壁-管腔改变对介入治疗的具有潜在价值
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