方剂学 40讲
40 第三节：温经散寒、当归四逆汤及附方、阳和汤
温里剂 第三节 温经散寒
上次讨论到温里剂的第二节，回阳救逆。温里剂第三节，温经散寒。温经散寒适应的病证跟外寒有关。由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。这类病证的发生，跟外寒有一定关系。同时也有体内的阳气不足。内寒招致外寒这样的一种常见的可能。从基本病积来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利。血脉运行不通，不通则痛。产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。
另外，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生一些像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞。这是一个总的病机。
寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别阳气亏虚，阴血不足，这些正虚的特点。这个表上列了一些常用药物的举例，作为参考，也体现在后面的两个方里面。
寒邪直中
↓
寒滞经脉(血脉不利)
↑
素体正虚 辛温散寒：桃枝
血脉不利 活血通脉：川芎、红花
阳气不足
阴血亏虚 温里助阳：肉桂、红花
滋阴养血：当归、芍药、熟地
当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了。当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足。所以有的说它血虚受寒。能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足、阴血不足、感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素。
病机分析
外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒，舌淡苔白。
阳气不足 阳虚失温 手足逆冷
舌淡苔白
寒邪直中 损伤阳气
寒滞血脉 血行不畅 痛证
阴血不足 无以盈脉 脉细欲绝
或沉细
寒邪收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系。所以血行不畅以后，不通则痛。当他血脉不充，感受寒邪，出现脉细欲绝。在《伤寒论》上，当归四逆汤的主证以手足厥寒，体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足。寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。
治法与方义分析
温经散寒
养血通脉 君 当归 养血活血
桂枝 温经散寒
温助阳气
臣 细辛
白芍 滋阴养血，缓急止痛
佐 通草 通利血脉
制桂、辛之温燥
佐使 大枣 益气健脾养血
调和诸药
甘草
这个证候多发生在寒邪直中，凝滞产生的一种手足厥寒，兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒邪发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节，由于这个寒邪凝滞，阴血不足，产生的痹证也是常用的范围。
当归四逆汤在临床治疗冻疮报导很多，冻伤也很多，这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效治剂，当归四逆汤也是当时很重要的。很受重视的一个方。
当归四逆汤的功效，温经散寒，养血通脉，反应了外来之寒，温并兼散。养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对脉细欲绝，体现出血行不畅，养血通脉。
方里的君药，当归、桂枝联合做君。桂枝，温阳，又散寒。对外寒，温经散寒，对内在阳气不足，能温助阳气。它也有一定的活血作用。当归养血活血，针对血脉瘀滞，血脉不充，血虚血滞的特点。
臣药，细辛和白芍。细辛增强桂枝的温散作用，助阳，温散寒邪。芍药和当归协同，益阴养血，缓及止痛。
木通饮片
佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性。制约桂枝、细辛之温燥。这里的通草，很多人认为是木通，因为在唐以前，木通都写微通草，而这个木通的提出，是在唐代的《药性论》开始的，这个方是东汉张仲景的，当时很多写的通草实际上是木通。
说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题，这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报导，那还是在中医杂志，所以这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。
关木通是北方的木通，南方川木通为代表。功效上，基本相近，略有差别。所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通，它也有一个你通过配伍制约它，比如这类利水清热药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量。既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制。
所以历来很多利水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方。常用方，你看都是多样相近功效药物的并用、联用。不能够单一味药，量大。
所以在六十年代，提出来它的用量，应该是6克，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上，可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法，跟配伍用量，这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到通草，这里通草，根据考证指的是木通。唐以前，本草书都是写通草，实际上是木通。唐以后，通草、木通才分开了。
说到这个佐药通草，通利血脉，制桂枝、细辛的温燥。大枣与甘草可以益气健脾养血，甘草能调和诸药。
当归四逆汤体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对体质上的阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞，而产生的一系列病证。现在用得较多的，涉及到刚才说的，包括像冻伤、冻疮、痹症、妇科痛经，这一分面用得比较多。当然涉及到脾胃、肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这一类，吞酸，可以用当归四逆汤加吴萸、生姜。
当归四逆汤建立在桂枝汤的基本结构上，阴阳双向调节，它仍然也这种桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构。但由于用在温经散寒、养血通脉为主，所以当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用。
如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里。这个是变化了。什么时候去掉，什么时候加进来，反应出对于这个药物的应用，这个药物的特点。一般来讲，用到生姜来和胃降逆，刚才我们说到和吴萸的相配，有它的特点，而且用量上要偏大。和胃降逆作用才强。它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫，都量比较小。
配伍特点
阴阳并调，散寒为主。温中寓补，补中寓通。
阴阳并调也就是阴阳双向调节，还是和前面的桂枝汤的结构，和小建中汤的结构，从思路上，阴阳双向调节是一致的。温补结合，同时补中寓通。它有活血通经这类作用。
辨证要点
手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝。
临床证治要点，按《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝。以阳气不足，阴血不足为立足点。舌淡苔白，反应出阴阳气血都不族的这种特点。不管是用在哪类病证当中，这是使用基本依据。
应用范围
1.经脉受寒，血脉不利，不通则痛─痹证。
胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参。
胃脘痛是指中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足。感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛。引起了胃脘痛，伴随有肝脾不合，胃气上逆。往往可以加吴茱萸、生姜这一类。可以有吞酸，也是制酸常用。
延胡索
头痛：加川芎、玄胡。
外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。
腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊。
作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。
2.寒滞经脉，血脉不利，血行不畅─肢冷、肌肤紫暗。
冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤。
紫斑肢寒(雷诺氏证)：重用白芍，加丹参、川芎、附子。
3.厥阴肝经寒证的主方。
寒伤厥阴，以当归四逆汤为主方。
痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附。(在温经散寒的基础上，加一些活血止痛的药)
疝痛：加台乌、小茴香。
厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香。这也是常用的。
前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿。
肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，乌药、川楝都是行气，疏肝、温肝的。台乌、淫羊藿都是温性的。川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用。可以和相应的温药相配，去性取用。
以上这些方面都是肝经循行的部位。相应的结合活血行气的药物。
四逆散，四逆汤，当归四逆汤比较
《伤寒论》上有四逆散，四逆汤，当归四逆汤，这几个都是以四逆见症做为命名的方子，这比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。
四逆汤、四逆散、当归四逆汤
病机主治
四逆汤：心肾阳虚，特别是肾阳虚衰以后，阳气之根本不足,热力来源根本亏虚，自身体质阳气亏损造成
四逆散：阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢
当归四逆汤：外有寒邪引起，内可有阳气不足，血脉瘀滞造成四肢厥寒
四逆特点
四逆汤：典型的四肢厥逆，冷过肘膝
四逆散：范围小，仅仅手足，指头还微温
当归四逆汤：手足厥寒，不是厥逆，冷的程度没有四逆汤重，手足不冷过肘膝
治法
四逆汤：附子干姜温阳，透过温脾肾阳气，温阳气之根本
四逆散：外邪入里郁遏阳气造成 ，透邪解郁
当归四逆汤：既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞。
这三个都是《伤寒论》的名方，都以四逆为名。
当归
附方─当归四逆加吴茱萸生姜汤
组成：当归四逆汤加吴茱萸二升，生姜半斤。
功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。
主治：血虚寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，呕吐腹痛者。
我们说这个当归四逆加吴茱萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方。所以它的主治证候，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它又内证，寒邪直中，还有犯胃，犯胃呕吐腹痛，而用到当归四逆加吴茱萸生姜汤，往往临床它还有制酸作用。
附方─黄耆桂枝五物汤
组成：黄耆三两 桂枝三两 芍药三两 生姜六两 大枣十二枚。
功用：益气健脾，和血通痹。
主治：血痹，肌肤麻木不仁（失于阴血所养），脉微涩而紧者。
黄耆桂枝五物汤功效上和当归四逆汤类似，而且它是桂枝汤的基本结构，四味药选用，加黄耆。
血痹，肌肤麻木不仁，通过黄耆、桂枝、芍药双向调节，作用于体表的营卫。体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复。它的脉微涩，体现出血行不畅，通过桂枝的畅通血行，既散寒，又有益气养血的作用。
阳和汤 一类方主治：阴疽。
特征：肿、痛（漫肿无边，酸痛无热）
阴疽和阳证疮疡肿毒不同，它有几个无。漫肿无头，酸痛无热。皮色一般不变。漫肿无头，它往往平塌。因为针对阳证是红、肿、热、痛，阳证疮疡肿毒，局部红、肿、热、痛，而阴疽，漫肿无头，酸痛无热，皮色不变。
伴见证：口不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细
伴见阳气不足，经血也不足这个特点，所以有口不渴，舌淡苔白。阳气不足，阴血也不足的表现。特别是口不渴，阳气不足了。脉沉细或迟细。反应了阴血也不足。
病势
三难
未成脓难消
已成脓难溃
溃后难收口
阴疽，痈疡肿毒的阴证，它共同特点：未成脓难消，因为在阳证痈疡肿毒初期要消，成脓以后使它溃，溃了以后，得尽快生肌收口。阴证呢，这三方面都难。
病机
原因 寒（内寒)
虚（血虚)
滞（痰滞)
阳虚血亏，寒凝痰滞
三方面，首先阳气不足，不能温通气血，气血瘀滞。同时阴血也不足。而且阴证得不到阳气的温通温化，血液可以凝聚，有瘀的特点。津液可以凝聚不化，产生痰浊，所以说阳虚血亏、寒凝痰滞。阳虚阴血不足，加上痰瘀结合，尤其阳虚不化之后，这种寒痰特点，排泄物符合寒痰特点，这个比较突出。阴疽的一种共同特点。很多像骨结核，骨髓炎这些，排下豆腐渣一样，涉及到这个脓液，涉及到寒痰的特点比较突出。
治法与方义分析
温阳补血，散寒通滞
熟地 温阳补血 补
鹿胶 温阳补血
炮姜 温助阳气
肉桂 温通血脉 通
白芥子 化痰除湿
麻黄 宣通毛窍
生甘草 调和药性
所以在这类的共同治法方面，既要温阳气，又要补精血，既要散寒，又要通痰郁之滞，痰和瘀，痰瘀之郁滞，所以说它温阳补血、散寒通滞，这是针对它的阴疽发生的原因。和病里产物的特点。阴疽发生本身是阳气不能温化，不能温通，这个为主造成的。但是兼有阴血也不足。
阴疽还有一个特点，病位很深，所以有些把它这个流痰、贴骨疽，它产生部位很深，所以在温阳祛邪方面，温通方面作用的层次要深。
过去有人认为阳和汤是一种多层次的温托的方法，从这个方补的方面来讲，它体现温补结合，阳气不足，阴血不足，熟地偏温，同时是滋阴养血的。鹿胶既能温阳，阴阳双补，又能补益精血，所以熟地与鹿胶同用，体现出温补的特点，既能温补阳气，又能补益阴血，炮姜、肉桂、白芥子、麻黄这四味药，重点体现了温通，都是温辛药。
由于它病位较深，寒凝血滞，加上阳气不能温化痰滞，痰瘀的阻滞比较深，温通涉及到几个层次，它用药也很有意思，阴疽发生从骨骼，很多从像骨髓炎，骨结核这些，深入到骨髓，从骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之间的皮里膜外，结合三焦系统，这几个层次，也就是说是阴疽涉及到比阳证的疮疡肿毒不同。阳证的疮疡肿毒，营气不从，逆于肉理，《内经》说，逆于肉理是肌肉这个层次，不涉及到骨骼，
所以这里的，比如肉桂，它有温里祛寒作用，有温阳，又有活血作用。它作用部位从归经最深，可以温，温托，肾主骨，这个层次向外透寒，加上温通，这几个药都有温通作用。
炮姜作用于肌肉这个层次，温脾为主，脾主肌肉。可以温里祛寒，也有一种温托的作用。白芥子擅长于温皮里膜外，可以温通温化痰湿，麻黄宣通毛窍，最体表毛皮，从皮毛，到脾里膜外，到肌肉，到骨骼，四个药作用的部位不同，所以有些人说它是多层次的温托，把寒邪祛除。
这几味药结合，既能活血，又能化痰，针对了痰瘀，用生甘草来调和药性，所以整个方是温通结合的。温补和温通结合。多层次的温法，但服用时间较长。
从这个方的结构，我们按一般常规的温阳补血和温里祛寒，活血通滞化痰这个方面分析也可以，一般都这样分析了，也可以体会它这种温通的层次比较深。
配伍特点：从归经角度是多层次的，这类配伍比较少的。用于病程较长的阴疽类的，适合服用时间较长。也成为一张治疗阴疽（阴证的疮疡肿毒）的一个名方。说它祛寒邪、布阳和。
临床运用
证治要点
患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热。
针对阳证红肿热痛，这个不同来把握的。
用量特点
熟地重用，麻黄轻用。
本身长期的这类阴证的阴疽，对阴血损伤，脓水流漓，经久不愈，伤阴伤血液挺厉害，所以熟地要重用。其它的，因为温通的药不少了，其中麻黄针对这个，它是开腠的，用量要较小。而且破溃以后一般不用。
使用注意
阳证禁用。因为整个的方偏温，这是阳和汤。
临床加减
兼气虚者，加参耆。
阴寒重者，加附子，肉桂改桂枝（散寒力增大）。
加附子、肉桂的临床这类报导多一些。气虚可以加生耆。而且也适合本身这类得脓水流漓，是阴血不足，时间长，阳气不足，所以使这个方体现温补结合。本身补气力量不够一些。
温里剂我们就讨论到这里。它实际上温里剂选择了这三类，都是一些代表性方剂，主要反应了一些不同的一些治法。寒邪伤及经络骨节的一些肌肉，这一类的治法，伤及中焦的中焦虚寒的一类治法，以及心肾阳虚的一类治法。还不能概括所有的温法，因为我们后面很多着章节里，要结合内脏重点，配合温法同时来运用的。所以温法是个大法，但是这里代表性方剂量不多。由于有这个原因，结合其它章节一起学习和体会的。今天我们课上到这里。
,
