诱发胸痛的原因有很多,如缺血性心脏病、心包炎、大叶性肺炎、扩张性心肌病、主动脉夹层、气胸、膈疝、胆道疾病、肺栓塞、胸膜炎、反流性食管炎、食道贲门失弛缓症、肿瘤等。

对于胸痛的鉴别诊断,考验着每一个医生。如果不能认真地对胸痛的发生原因进行鉴别,就会造成严重的后果,因此,对胸痛的鉴别诊断很重要。

询问病史

1

胸痛的诱发/加重因素

(1)当剧烈咳嗽或高强度劳作后,出现胸痛,先考虑胸壁肌劳损的可能;

(2)劳累或情绪激动过后,出现胸痛,特别是胸骨后或心前区疼痛,先考虑心绞痛的可能;

(3)服用扩血管药不能缓解,需要高度警惕心肌梗死的可能;

(4)负重或屏气后,出现胸痛伴气急者,考虑气胸可能;

(5)长期卧床、外伤或手术后,出现突发性胸痛,并伴有咳嗽、咯血、呼吸困难,要特别考虑肺栓塞的可能;

(6)吞咽异物后,出现胸痛,考虑急性食管炎可能;

(7)外伤后出现胸痛,要注意肋骨骨折或局部软组织损伤。

2

胸痛部位

(1)胸骨后或心前区,是心绞痛好发部位;

(2)纵隔或食管疾病常发生胸骨后疼痛;

(3)胸膜炎的胸痛,常发生在胸廓扩张度大的部位,如侧胸部。

3

性质

疾病

疼痛性质

心绞痛

压榨性

心肌梗死

绞窄样

主动脉夹层

撕裂样

主动脉瘤侵蚀胸壁时

锥痛

膈疝

灼痛或膨胀痛

原发性肺癌

闷痛

肋间神经痛

阵发性灼痛或刺痛

食管炎

烧灼样痛

4

伴随症状

(1)气管、支气管疾病引起胸痛者,常伴有咳嗽;

(2)肺梗死或肺癌常伴咯血;

(3)食管疾病常伴吞咽困难;

(4)急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。

5

放射部位提示

(1)放射到颈部、下颌、左臂尺侧:心绞痛、心肌梗死、心包炎。

(2)放射到背部:主动脉夹层。

6

持续时间提示

1、瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛;

2、2~10分钟:心绞痛;

3、10~30分钟:不稳定心绞痛;

4、30分钟或持续数小时:心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌肉骨骼痛。

体格检查重点

1、口唇和颊黏膜发绀,常由心肺疾病导致严重缺氧所致;

2、胸式呼吸运动受限,见于胸部外伤、胸痛和胸膜炎;

3、胸廓、胸壁异常:气胸和大量胸腔积液者,病侧常饱满;皮肤和皮下组织炎症时,局部有红、肿、热、痛;肋软骨炎和肋骨骨折者,局部压痛明显;

4、肺脏检查有无异常叩诊音(浊音、实音、鼓音)或异常听诊音(干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音);

5、心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎;

6、纵隔有无增宽;

7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。

实验室及辅助检查

1

必须要做的检查

①血常规;

②心肌酶学;

③肌钙蛋白;

④D-二聚体;

⑤动脉血气;

⑥大便潜血;

⑦心电图、X线;

⑧腹部B超、心脏超声;

⑨主动脉螺旋CT;

⑩冠状动脉血管造影。

2

选择做的检查

疑有心绞痛者,应在发作时做心电图,或在缓解后做心电图运动试验,如平板试验,观察心电图上的心肌缺血表现;

疑有心肌梗死者,应测心肌酶谱;

疑有心脏血管疾病者,应做心脏超声,观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等;

疑肺和胸膜肿瘤者,应做胸部CT检查,观察有无块影及形态特征;

疑有肺梗死者,应做肺动脉CTA,以明确有无肺血管梗死;

疑有胸水或腹部病变者,应做B超检查进一步明确;

诊断思维

第一步 急性/慢性胸痛

急性发生的胸痛起病急骤,患者可明确胸痛开始的时间,如气胸、肺梗死和心绞痛等;而慢性发生的胸痛,开始的时间往往不明确,如胸部肿瘤。

第二步 是否由胸外疾病引起

腹部病变也可引起胸痛,如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛,而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征,通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。

第三步 胸壁疾病/胸腔内病变引起

胸壁疾病引起的胸痛位置固定,局部压痛明显,胸廓活动加强时(如深呼吸、咳嗽或举臂等),胸痛会加剧,包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广,胸壁无压痛,包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。

第四步 病情是否危重

胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定,如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常,甚至休克者,提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。

第五步 是否由功能性改变引起

焦虑症的胸痛部位不明确,并且常常移行,患者常情绪激动、烦躁等,体检无明显异常。

过度通气综合征也可引起胸痛,伴呼吸急促,口唇、肢体麻木,甚至抽搐,动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。

第六步 如何处理

1、明确病因,针对基础疾病治疗;

2、剧痛者酌情用镇痛剂,但在疑及危重疾病未明确前,镇痛剂会掩盖病情,需谨慎;

3、神经封闭疗法,如肋间神经痛或带状疱疹患者可用;

4、疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。

四种致命胸痛的病因(快速鉴别胸痛病因)(1)

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