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星耀༒原创
第174篇
本文是再次经过修改整理的保险诉讼案。
正文：
很多人在购买保险之前，身体均有健康问题，这些健康问题在保险合同内称之为“既往症”，比如糖尿病、肝炎等。
如果不幸确诊保险事故申请理赔，保险公司一般会作出拒保处理，即使该重疾和既往症没什么关联。
所以很多人关心，如果投保前向保险公司隐瞒了“既往症”，申请理赔被拒保了该怎么办？
下面通过一则保险诉讼案揭开此问题的答案：
一 案件号
江苏省徐州市中级人民法院民事判决书2020苏03民终7364号
二 案件导火索
吴先生今年49岁，家庭美满，婚姻幸福，自己的妻子在太平洋人寿徐州分公司上班。
8年前，也就是在2014年11月，吴先生被当地医院确诊“颈椎间盘突出症、糖尿病”。
没想到这条就诊记录，却成为保险公司理赔的绊脚石。
可能是吴先生觉得自己身体大不如以前，也可能是吴先生的妻子在保险公司上班业绩需要，于是在2018年11月29号投保一份百万医疗险，业务员和投保人均是吴先生的妻子。
天有不测风云，2020年2月14日吴先生因大便出血住院，被医院确诊为直肠癌，需要进行直肠切除手术。
所幸手术很顺利，除去社保报销，吴先生个人只花费了2.3万元，于是出院之后吴先生就向保险公司提出理赔申请。
保险公司接到理赔报案，通过调查取证，2020年3月19日向吴先生给出了答复：拒赔，解除保险合同并退还保费420元。
拒赔的原因是：未如实告知，带病投保。
吴先生收到拒赔结果之后，决定起诉保险公司。
其实我们通过上面已经查明的事实能了解到，吴先生的保单是在妻子手上投保，妻子作为保险代理人不可能不知道自己丈夫身体健康有异常，所以很难证明不是带病投保。
既然违反健康告知带病投保，就得承担不利后果，这在保险法和保险合同内均有表明。
唯一赢得诉讼的可能是，保单生效满2年。那吴先生的保单到底有没有满2年呢？
答案是没有，吴先生2018年11月投保，2020年3月被拒赔，其中时间间隔为1年零3个月。
不出意料，吴先生的一审官司被打败了，因判决书里没有阐述答辩过程，只给了一审法院的判决依据，我这里做个简单整理。
三 一审判决
法院在判决的时候，会把保险合同和保险法相关条款梳理一遍。
根据《保险法》规定，吴先生在购买保险时，应当遵守诚实守信原则，也就是说，当保险公司问到健康问题时，吴先生作为被保险人，应当做到如实告知。
如果吴先生刻意隐瞒了自身已存在的疾病，而此病恰巧不符合保险公司的要求，作为保险公司，是有权拒赔并解除保险合同的，甚至连吴先生已交的保费都不用退还！
所以，吴先生明知自己在2014年11月份确诊过“腰椎间盘突出症、糖尿病”，但在2018年11月投保时保险公司问到“5年内是否做过X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常以及是否接受过诊疗、手术、住院治疗”这个问题时，吴先生未如实告知，回答了“否”！
简而言之，吴先生书面否认在五年内接受住院治疗、以及腰椎间盘突出症、糖尿病的病史。该事实足以证明吴先生未履行如实告知义务，吴先生这种未如实告知既往症的行为足以影响保险公司是否同意承保，故保险公司有权依法解除保险合同！
而且保险n公司下达合同解除通知书是2020年3月19日，距2018年11月29日的保单生效日不足2年，《保险法》的“两年不可抗辩条款”在本案不适用，所以保险公司不用承担此次保险事故的理赔责任。
最后，一审法院判决：吴先生败诉，并承担372元案件受理费。
四 吴先生二审上诉
吴先生在二审上诉时所提出的诉讼请求还挺有意思，甚至在某些方面非常“雷人”！
到底吴先生提出了哪些诉讼请求呢？
首先，吴先生认为一审法院把事实搞错了，保险合同内明文规定自己可以带病投保，也就是讲即使吴先生带病投保了，保险公司也得按照合同条款必须赔！
讲到这里，我先把《乐享百万医疗》相关条款搬出来：
根据如上图6.1条款中的标注，我们可以这样理解：只要保险公司知道吴先生即使带病投保还依然承保的情况下，吴先生后期发生保险事故申请理赔时就不能被拒赔了！
所以，吴先生想要赢得这条诉讼的关键点在于：举证保险公司在与自己订立合同时，知道自己存在带病投保的情况却依然同意承保。
到底该怎么证明呢？
投保人是吴先生的妻子，同时也是保险公司代理人，作为妻子是很难不知道自己的丈夫存在严重的身体健康问题，所以，只要拿出证明吴先生的妻子向保险公司转达其丈夫身体存在健康问题而保险公司依然承保的证据即可。
你们猜吴先生能拿出来这条证据吗？
在这里大家必须要知道，如果吴先生能拿出来该证据，就能说明保险公司存在道德风险，这对保险公司是一种严重的口碑打击！毕竟没有哪家商业保险公司愿意按照正常费率承保已经患病的人。
其次，吴先生搬出了《合同法》关于对格式条款争议的解释，这里我先把这条写出来：
《合同法》第41条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条式款不一致的，应当采用非格式条款。
其实我也没看出来吴先生到底是想具体表达什么，我猜想大致意思是，如果吴先生对保险格式条款的理解有争议，法院应当偏袒吴先生的理解。也就是说，法院应当支持自己并未如实告知的观点。
吴先生最后一条补充的上诉请求有点可笑：认为保险公司在订立保险合同时也得有一个月犹豫期，在订立保险合同的一个月内有义务查询本人的医疗记录，超过一个月就不能解除保险合同。
既然这样说了，吴先生必须拿出相关法律法规来证明才行。
事实上，目前还没有相关法律规定保险公司在承保一个月内必须主动查询投保人的健康状况。
当吴先生在二审期间提出这3点上诉请求后，保险公司均做了充分答辩。
答辩无非就是说吴先生说的不对，因为很简单，具体内容我就不写了。
五 二审判决
二审法院认为，第一，虽然保险公司在合同条款已经明确表明“即使知道投保人未如实告知却依然予以承保并承担理赔责任”，但投保人身份特殊，投保人既是业务员也是吴先生的妻子。
作为吴先生的妻子，肯定是希望丈夫的这份保单被保险公司顺利会承保，如果将丈夫的身体健康问题如实反映给保险公司，结果不言而喻－－拒保。
所以，吴先生必须拿出证据，证明其妻子已经将身体健康问题反馈给保险公司。
可是拿不出证据。
第二，吴先生认为保险公司在合同订立的一个月内应该负有查询投被保险人健康状况的责任，超过一个月期限则不得解除保险合同的说法，在法律和合同内并没有相关依据，不予采纳。
综上，判决如下：
驳回吴先生全部上诉请求，维持原判，并承担二审案件受理费372元。
总结
如果投保前向保险公司隐瞒了“既往症”，申请理赔被拒保了该怎么办？
答案是通常需要打官司，由法院来判决保险公司是否理赔。
想要赢得诉讼，应当避免2种情况发生，一是当初投保时是否存在恶意骗保，因为恶意骗保属于犯罪，二是保单生效是否满2年。
当然，并不是保单生效满2年就一定能赢得诉讼，只是在我所了解到的保险诉讼案里，这类案件保险公司基本以败诉结尾。
＊以上内容仅供参考，产品详细信息以条款约定为准。
＊本文仅代表作者个人观点，不构成投保意见。文中的论述和观点，敬请读者注意判断。
