第73期
本文作者
陈强，陕西省榆林市星元医院神经内二科，主治医师。
中国卒中学会会员
陕西省血管与腔内血管外科专业委员会委员
陕西省老年病学会委员！榆林市神经介入学会常委
从事神经内科临床工作10年，于北京天坛医院、台湾亚东纪念医院、西京医院、西安交大一附院多次进修学习。擅长急性缺血性卒中机械取栓术，颅内椎基底动脉狭窄支架成形术，大脑中动脉狭窄支架成形术，颈动脉狭窄支架成形术，下腔静脉滤器置入术，下肢深静脉血栓形成导管接触性溶栓术，子宫动脉栓塞术，以及射频消融联合泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张。
血管介入术后出现：
精神异常
肢体定向力障碍
肌张力增高
皮质盲
癫痫
昏迷
头颅CT：未见出血！
头颅CTA：未见血管闭塞！
头颅CTP：CBF、CBV均未见异常！
造影剂脑病（CIE）
是指应用碘造影剂后短时间内出现的精神异常、意识障碍、癫痫发作、肢体瘫痪等中枢神经系统损害，并排除急性脑梗死、脑出血和其他脑部疾病者，较少见，其中以皮质盲伴有意识模糊最常见，发病率为0.3％-2.9%。CIE 通常发生于注射造影剂后2~12ｈ，一般在24~72h消失 。
注：张桂莲.脑血管病介入诊疗并发症及其处理.神经病学（第8版）.2018,8：256-259
对比剂的分类
按结构分
-离子型
-非离子型
按渗透压分
-高渗
-低渗
-等渗
离子型对比剂
能电离成阴离子和阳离子，以离子状态存在的对比剂
由于带有电荷，易于干扰人体正常生理过程
非离子型对比剂
不能电离成阳离子和阴离子，仍以分子状态存在的对比剂，但其溶于水
由于不带电荷对正常人体生理过程干扰少
常用对比剂
常见危险因素包括：
1.有造影剂过敏史
2.过敏体质，如：湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏
3.甲亢，甲状腺肿
4.严重心血管病患（如心功能不全、冠脉硬化、近期心梗、长期心率不齐和严重高血压等）
5.体弱、脱水
6.严重肾脏疾病
7.严重肝脏疾病
8.严重糖尿病
9.严重肺部疾患（呼吸功能不全、肺动脉高压和肺栓塞等）
10.脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑外伤）
11.副蛋白血症（瓦尔登斯特伦世、巨细胞白血病、浆细胞瘤）
12.嗜铬细胞瘤（有高血压危象之危险）
13.65岁以上老人及婴、幼儿
14.过度焦虑
15.近期使用过造影剂
16.使用B受体阻断药：易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓
17.长期使用钙离子拮抗剂：易导致心动过缓和血管扩张
18.使用白介素-2和（或）干扰素治疗
19.使用双胍类降血糖药（易导致肾功能不全，乳酸性血症）
20.镰状细胞贫血
发病机理：
目前发病机理尚不明确，考虑与以下相关：
特异性反应
物理化学损伤（血脑屏障破坏）
脑血管痉挛
高粘所致血栓
对比剂可能通过受体激活增加神经元兴奋性，抑制胆碱酯酶活性
临床表现：
额颞叶损害
枕叶损害
锥体束受损
损害到大脑皮层
损害到网状激活系统
案例
患者王某，中年女性，活动后急性起病，以“头痛、恶心、呕吐4小时余”主诉入院，查体：血压：146/102mmHg,神志清楚，定向力、计算力正常，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、共济运动正常，深浅感觉正常，病理征阴性，脑膜刺激征：颈抵抗2指。既往无高血压病史，无吸烟、饮酒史，无家族史。
头颅CT：蛛网膜下腔出血。
全脑血管造影示：右侧颈内动脉眼段对侧可见一5.8 mm×4.0 mm囊性动脉瘤，余脑血管未见异常。
破裂动脉瘤，Hunt分级：Ⅱ级。征得家属同意，在全麻下行支架辅助弹簧圈栓塞，手术顺利，栓塞致密。术中共使用欧乃派克200ml。
术后即刻CT排除脑出血后回到监护室，给予尼莫地平维持静滴、抗血小板、抗凝治疗。
事件进展节点
术后4小时：出现精神异常，表现为欣快、发笑、向他老公撒娇，意识清醒，定向力正常，肢体肌力、肌张力正常，未做特殊处理。
术后8小时：出现胡言乱语、咬字不真、答非所问，查体：双眼向右侧凝视、视力丧失、对光反应存在、双侧肢体定向力障碍，左侧肢体肌张力增高，肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性。
术后8小时CTA
右侧大脑中M3较对侧稀疏
术后8小时CTP
右侧大脑中动脉供血区CBF、CBV无明显下降，TTP略延长，提示有稍低灌注。
病情分析：
1.以精神症状首发，胡言乱语考虑额、颞叶受损；
2.伴有双侧皮质盲，考虑双侧枕叶受损；
3.左侧肢体肌张力增高，肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性，考虑双侧椎体束受损；
4.双侧肢体定向力障碍考虑高级皮层功能受损；
5.CTA虽然提示大脑中动脉M3稀疏、CTP提示右侧大脑中动脉区域稍低灌注，但双侧大脑前及大脑中动脉M1、M2未见明显串珠样狭窄，不能完美解释双侧大脑皮层广泛受累；
6.术后即刻持续给予尼莫地平泵入解痉。
考虑：造影剂脑病。
给予的处理：
大量补液、利尿、脱水，同时给予甲强龙减轻水肿炎症反应，继续尼莫地平泵入解痉。
事件进展节点：
术后24小时：精神异常减轻，皮质盲好转，肌张力改善，肌力恢复到Ⅳ级。
术后36小时：精神异常消失，侧向凝视消失，视力完全恢复，左侧肢体肌力、肌张力正常，自诉左侧肢体麻木，但查体无明显感觉减退。
术后44小时：突然出现意识丧失、颈部后仰、牙关紧闭、双眼上翻、四肢强直痉挛，持续2分钟发作停止。考虑：继发性癫痫（强直阵挛发作），定位于双侧大脑皮层。给予安定维持静滴、口服苯巴比妥、丙戊酸钠缓释片控制癫痫，再未发作。
术后半月痊愈出院。
总 结
CIE是一种急性，注射造影剂后出现的可逆性神经障碍，表现千变万化，多数预后良好，多于24-72小时内恢复。
造影后出现神经、精神症状需考虑CIE可能，与急性脑血管意外相鉴别，避免溶栓等错误治疗。
治疗措施主要为皮质激素、脱水利尿，以及充分水化，合并癫痫时注意控制癫痫发作。
减少术中造影剂使用剂量可能降低CIE的发病率。
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