每年的3月24日，是世界防治结核病日。说到结核，很多人可能会想到《红楼梦》里曹雪芹对林黛玉病态之美的描述：“态生两靥之愁，娇袭一身之病。泪光点点，娇喘微微。闲静如姣花照水，行动处似弱柳扶风”。黛玉在宝玉送来的绢子上题诗时，“觉得浑身火热，面上作烧”，照镜子发现“腮上通红，真合压倒桃花”。文字描述虽美，但其实这些就是肺结核症状的真实写照。
在临床诊疗工作中，我经常会见到感冒后长时间咳嗽的患者，他们往往觉得这是感冒还没有好利索，所以可能间断用点消炎药、止咳药，时好时坏也不太当回事儿，直到感觉咳嗽确实控制不住了，才进行线上咨询或者到医院就诊。遇到这样的患者时，我脑子里总会绷紧一根弦，首先一定要确定是否是肺结核，因为肺结核最突出的症状就是咳嗽久治不愈。那么，如果真的不慎感染了肺结核，除了咳嗽，还会出现哪些症状呢？
全身症状：
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发热：大多为午后低热，多为38℃以下。重症患者如急性粟粒型肺结核，体温可在39℃以上。病人常感手脚心燥热，面颊潮红，就像林妹妹一样，自感浑身火热，观之腮上通红。
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乏力：易感到疲劳，全身无力，休息后疲劳也不能缓解，似弱柳扶风般。
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夜间出汗：睡眠时出汗，以颈部、腋部和阴部出汗较多，严重者可使内衣湿透。
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食欲不振及消瘦：由于食欲不振，影响进食，故逐渐消瘦，体重减轻。
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月经不调：女患者可出现月经减少，经期不规则，甚至闭经。
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心烦意乱：植物神经紊乱的相关症状。
呼吸系统症状：
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咳嗽、咳痰：血行播散型或轻型肺结核病人表现为干咳或少量的白色粘痰，干酪空洞或损坏型肺结核咳嗽剧烈，痰量增加，合并感染时为咳大量脓性痰。
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胸痛：当结核病变波及壁层胸膜时，使胸膜产生炎症或粘连，即产生胸痛，胸痛可随着咳嗽、深呼吸或体位变动而加剧。
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咯血：相当多见，当肺部的任何病变损伤了血管时，便可出现咯血。咯血量的多少因血管损伤部位、大小不同而不同：痰中带血可因炎性病灶的毛细血管损伤所致，整口血痰是由于小的动静脉损伤，大咯血是损伤了大血管特别是肺动脉所致。
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呼吸困难：一般病人无呼吸困难，只有重度胸膜炎或肺部病灶范围很广泛时才会出现呼吸困难、气短或紫绀。
随着人们生活水平的提高，肺结核现在听起来好像挺少见的，其实不然，肺结核占了结核病的很大比例，感染人群比例高，而且死亡数量也很高，结核病是 2015 年全世界十大死因之一，它已经成为全球公共卫生领域最为严峻的挑战之一。在中国，据世界卫生组织统计，每年新发肺结核患者多达93万人，占全球的10%，是目前结核病负担最严重的30个国家之一［1］。肺结核形势如此严峻，那哪些人群容易感染呢？
其实健康人受到结核菌感染后，不一定发生结核病，是否感染结核，主要受到两种因素的影响：结核菌毒力的大小与身体抵抗力高低，一般结核菌毒力强而身体抵抗力又低则容易被传染。
幼儿、青春期、老年人和营养不良、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后、慢性支气管炎或长期使用免疫抑制剂的人发病率机会较高［2］。艾滋病病毒感染者因免疫缺损，抵抗力持续下降，一旦感染结核菌极易发生结核病。此外，一些感染者在长期精神紧张或情绪抑郁，工作学习劳累和生活不规则等因素影响下，也可能造成身体免疫力的下降而发生结核病。
肺结核的筛查虽然结核的症状比较典型，但是临床上我们也不能简单的根据患者症状去诊断结核。一旦怀疑自己感染肺结核该如何筛查呢？
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胸部X线检查：可以早期发现肺结核，确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，胸部CT更可以发现较小的或隐蔽部位的病变。
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结核菌素试验：旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）皮试，强阳性者有助诊断。
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结核抗体检测阳性也有助于诊断。
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聚合酶链反应（PCR），特异性较差，优点是敏感性可达98%以上。
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T-SPOT.TB检查对结核检查的敏感性和特异性均优于PPD试验。
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痰涂片检查：痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的"金指标"，但阳性率却比较低，所以需要反复去查。
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痰结核菌培养，结果可信度高，并能做菌型鉴定和药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。
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纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。
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胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。
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经皮肺穿刺病理组织检查对肺结核的鉴别诊断有帮助。
虽然肺结核有诸多的检查方法，可是有些结核仍然不能及时确诊，而是需要边抗结核治疗边去诊断［3］。
在过去几十年间，中国的结核病防治工作取得了重要进展，结核病疫情有所控制。但是，世界卫生组织在最新发表的一项报告中指出，结核病对于生命的威胁比人们原来所想象的要大得多。对于我们个人来说，肺结核现在已经不是什么不治之症，一旦怀疑自己可能染上了肺结核，千万不能讳疾忌医或者觉得“等等就过去了”，而是需要尽快去医院进行检查，早发现才能早治疗。
图片来源：123RF.com.cn图库
参考文献：
［1］WHO.Global tuberculosis report 2014［R］.WHO，2014.
［2］刘美鹏、王昱等.肺结核患者全身健康状态调查［J］.中国全科医学，2016，19（11）：1333-1338.
［3］卫生部.肺结核诊断标准（WS288-2008）［S］.北京：人民卫生出版社，2008.
作者：张丽欣，中国人民解放军第二六一医院，感染科医师
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