作者：纳洛酮
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前一段时间，突然接到神经内科的会诊电话，诉患者因“意识不清半天”入院，脑部CT显示团状高密度阴影，诊断为脑出血，给予脱水降颅压等对症支持治疗。
患者刘某，男，68岁，会诊时患者呈浅昏迷，双瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约4.0MM,左侧瞳孔直径约3.0MM，对光反射灵敏，一般情况差，伴发热，最高体温为38.4℃，鼻饲饮食，夜休差，大小便正常。查体：口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。右侧肢体可见随意运动，肌力不合作，肌张力、腱反射均正常;左侧肢体肌力1级，左侧肢体肌张力减低，左侧肢体腱反射减弱，左侧巴宾斯基征阳性。
根据家属描述，患者有高血压病史，血压最高达189/123mmHg，患有糖尿病，血糖控制不好。但患者伴有严重肺部感染，因此转入我科监护室，入科后立即给予急查血气、电解质四项、测血糖，结果示：钾5.59mmol/L，钠176.Ommol/L,氯131.5mmo1/L; 钙2.62mmo1/L，血糖示55.10mmol/L。
立即报告主任，查看患者后分析指示:对于目前高钠高氯血症，考虑与脑出血期间使用脱水剂及液体摄入不足有关，治疗上通过静脉及鼻饲胃肠道大量积极补液纠正电解质紊乱；同时对于高血糖也考虑与使用激素、利尿剂及甘露醇等药物、水摄入不足有关，治疗上给予补液、胰岛素降糖等对症治疗，动态监测血糖情况。
糖尿病非酮症高渗综合征（DNHS）是糖尿病的四大急性并发症之一，临床以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水、意识障碍而无明显酮症酸中毒为主要特征。旧称高血糖非酮症高渗昏迷，考虑到意识障碍达到昏迷程度的患者仅是少数（约占1/10），故改用现名。尽管发病率不是太高，但病情凶险，死亡率很高，远远高于糖尿病酮症酸中毒（DKA），故应引起临床上的高度警惕。
警惕DNHS诱因
DNHS好发于60岁以上老年人群，约2/3的病人在发病前无糖尿病史或仅有轻微的糖尿病症状，主要发病机制是高血糖、高血钠或高渗透压造成机体发生脱水，细胞水分丢失，影响器官灌注，致使脑功能受损，急性高渗时，会产生脑细胞脱水、脑萎缩等颅内病变，最终引起昏迷、重残甚至死亡。
本病多见于血糖控制欠佳的老年2型糖尿病患者，常见诱因有：
➤应急因素：如急性感染（急性胃肠炎、胰腺炎等）、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血。应急因素可使升糖激素分泌增加，导致血糖显著升高；
➤水分摄入不足或失水过多：容易导致血液浓缩，血浆渗透压升高；
➤糖摄入过量：静脉输入大量葡萄糖液，大量饮用含糖饮料，导致血糖升高；
➤药物因素：擅自停用降糖药，或是服用可导致血糖升高的药物（如糖皮质激素等）。
快速识别DNHS的临床表现
DNHS的早期表现一般为“三多一少”症状进行性加重，而后逐渐出现明显的脱水体征（如皮肤及口舌干燥、眼球内陷、脉搏增快、血压下降、中枢性高热等）及意识改变（如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、神智不清甚至昏迷）。此外，还有部分患者伴有抽搐、偏瘫、偏盲、失语等局灶性中枢神经受损的症状表现。
如若诊治延误或处置不当，患者病情常常迅速恶化，出现一系列并发症：如脑水肿、心衰、低血压休克、严重心律失常、血管内弥漫性凝血（DIC）、肾衰、呼衰、脑血管意外、血管栓塞、应激性溃疡出血等，这些均是多脏器功能衰竭的表现，多发生于出现昏迷的重症患者。
DNHS的临床诊断
显著高血糖、高血浆渗透压和低酮水平是DNHS的三大主要特征。诊断依据是：
➤患者（尤其是老年人）有明显的脱水和意识障碍；
➤血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL），尿糖（ ）；
➤血浆有效渗透压≥320mOsm/L，血钠>155mmol/L；
➤血酮正常或略高，尿酮体阴性或弱阳性。
（注：血浆有效渗透压（mOsm/L）=（K Na ）× 2 血糖（mmol/L），正常值为 280~300 mOsm/L）
注：为了避免漏误诊，尽早明确诊断，对于每位以不明原因意识障碍、脱水、低血压、休克等前来就诊的患者（尤其是老年人），无论既往有无糖尿病史，均应检查血糖、电解质、尿素氮等计算渗透压，以除外本病。
DNHS的救治要点
由于患者面临的核心问题是脱水及高渗状态，是导致一系列并发症及急性期死亡的主要原因。为此，救治DNHS的当务之急是快速、充分补液，以恢复血容量及电解质平衡，维持血压正常。其他治疗措施还包括，降糖、抗感染抗凝等。
1.补液最重要
➤补液量：补液总量可按病人体重的 10%~12%（6~10L）估算，或按下列公式计算病人失水量，病人失水量（L）=[病人血浆渗透压（mmol/L）-300]×体重（kg）×0.6/300（正常血浆渗透压）。
➤补液种类：通常先补等渗液（0.9%生理盐水），优点是有利于恢复血容量、防止因血渗透压下降过快导致脑水肿，而且不会引起溶血。
若收缩压<80mmHg或有休克时，除了开始就补等渗液外，应间断输血浆或全血。但若血钠>150mmol/L，可一开始就补充低渗液（0.45%盐水）。
注意：输入过量的低渗液有诱发脑水肿、低血容量休克和溶血的危险，必须慎重。
➤补液速度：本着先快后慢的原则，总量的1/3应在头4小时内输入，其余2/3尽量在24~36小时内补足。
➤补液途径：补液使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径，经胃管每4小时注入温开水300~400mL，意识清醒后可改口服，这样以减轻患者心脏的负担，这对于老年人，尤其是合并心脏病的患者尤为重要。
为避免输液过量，要对患者进行密切观察，并监测患者血浆渗透压、尿量、血压等，时刻注意患者心脑肾情况，若患者存在心肺疾病，补液不宜过快、过多，防止出现脑水肿、心力衰竭情况。
2.血糖要监测，及时换成葡萄糖
静脉推注5~10U短效（或速效）胰岛素后，按每小时4~8U速度持续静滴短效胰岛素，使血糖缓慢下降，每小时下降 3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dL）为宜，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。
当血糖降至＜14mmol/L，血浆渗透压降至＜320mOsm/L时，生理盐水改为5%葡萄糖注射液（注：若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水），按葡萄糖2~4g:1U胰岛素的比例加入胰岛素静滴，使血糖保持在11.1mmol/L。
直到病人可以进食，改为皮下注射胰岛素，部分患者以后可以改为口服降糖药治疗。
注意：由于患者明显脱水、周围循环欠佳，皮下注射胰岛素不能维持血中胰岛素浓度的稳定，而且循环恢复后，大量胰岛素吸收入血，还会引起低血糖。因此，这种病人在早期抢救阶段，主张静脉点滴胰岛素，不建议皮下注射胰岛素。
3.严防低血钾，警惕高血钾
DNHS患者电解质失衡主要是失钾、失钠，而且在应用胰岛素治疗后血钾还会进一步下降（向细胞内转移）。
一般说来，在补液（补充生理盐水）同时，血钠失衡多已得到纠正，因此，关键是要纠正低血钾。原则上见尿补钾，如开始无尿，化验血钾>6.0mmol/L可暂缓补钾。只要患者尿量每小时大于30mL，补胰岛素的同时即可开始补钾。
补钾既应足量又要防止高钾血症，可以通过血钾测定和心电图检查监测血钾，对肾功能不全和尿少者尤应注意。
4.抗感染、抗凝治疗
抗感染以及抗凝治疗时，如果患者产生感染情况，应遵医嘱使用抗生素，并积极寻找感染源。如果患者血液存在高凝状态，患者昏迷时间较长，或有血栓产生，则要考虑进行抗凝治疗。
DNHS的综合性护理管理
1.急救护理
接诊后立即准备急救设备及相关药物，配合医生完成急救护理。使用监护设备观察患者生命体征变化，尤其对光反射、呼吸、血压、血氧饱和度、心率及意识状况。记录各种药物的使用情况，并密切观察有无药物不良反应发生，若出现不良反应需立即告知医生尽快处理。
2.病情观察
强化对病情的干预，将患者头部偏向一侧，时刻关注留置胃管的通畅性，定时注入温水以补充损失的液体，降低高渗的情况，结合患者血糖浓度控制好胰岛素滴速，若患者出现休克或心力衰竭，则要监测其瞳孔的变化和意识。
➤临床观察:迅速大量输液不当时, 可发生肺水肿等并发症；补充大量低渗溶液, 有发生溶血、脑水肿及低血容量休克的危险。如发现呼吸困难、咳嗽、烦躁不安、脉搏加快, 特别是在昏迷好转过程中出现上述表现, 要及时通知主管医生。
➤肾衰竭：是本病主要死亡原因之一, 与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系,要对有肾脏病变、失水过多、休克程度高、有延误治疗的患者密切观察。
➤休克：如果患者休克严重且经过快速输液后仍不能纠正, 应详细检查并分析其原因, 并给予相应的处理措施。
➤脑水肿：如经治疗后, 血糖有所下降, 酸中毒改善,但昏迷反而加重, 或虽然一度清醒, 但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高, 要警惕脑水肿的可能。
➤其他指标：在输液治疗期间需要密切观察患者血糖、血钾、血钠、尿糖等指标的变化，治疗早期间隔1 h测量1 次血糖水平，间隔2 h 测量一次电解质状况。根据检查结果遵医嘱调整胰岛素使用剂量。
3.并发症护理
糖尿病患者的皮肤普遍较差，昏迷情况下因长时间卧床容易有压疮的问题，因此护理人员要定时帮助患者更换体位，可在患者身上涂抹润肤油，及时为其更换床单、被罩和衣物，保持皮肤的干燥，预防并发症的发生。
4.安全护理
为了预防口腔感染的发生需要加强口腔清洁；同时还需要加强会阴清洁，确保尿管通畅并做好导管固定。定期翻身并使用气垫床，预防压疮的发生；轻轻按摩受压部位，并使用赛肤润涂抹受压皮肤，保持皮肤湿润。意识不清的患者需要做好各种导管的固定并将床栏打上，同时放置警示牌提醒医护人员重点看护。为避免患者意识清醒后发生意外拔管，在经过家属同意后使用约束手套。
5.健康宣教
在患者恢复意识后，护理人员要做好患者及其家属的健康宣教工作，告知患者及其家属治疗与护理的具体方案及患者的病情，尊重患者的看法和意愿，加强认知程度也提高患者的恢复信心，从而更好地配合后续护理工作的开展。
6.心理干预
由于很多患者多年来受到糖尿病这一慢性疾病的困扰，出现不同程度的心理问题，再加上饮食的限制，患者生活质量降低，护理人员要耐心倾听患者的倾诉，应用专业知识和恢复良好的案例予以患者鼓励和信心，最大程度消除负性情绪。
7.饮食干预
患者恢复意识和饮食后护理人员要详细告知其饮食上的注意事项，为了避免并发症的出现，应及时为患者制定科学合理且个性化的饮食清单，避免多吃高质量和高脂肪的食物，多补充韭菜、白菜、玉米等含糖低的食物，养成良好的生活习惯。
8.药物护理
糖尿病患者常年需应用较多的药物控制病情，不同药物的机制各不相同，护理人员要专业地为患者讲述药物的情况，确保患者了解药物的服用剂量以及可能出现的不良反应等，确保患者掌握相关知识。
9.锻炼护理
运动干预是患者逐渐恢复后的护理重点，待患者生命体征恢复正常以后，护理人员结合患者实际身体状况为其制定可行的锻炼护理方案，以改善患者血糖代谢为目的，加速体内脂肪的燃烧，改善代谢问题，同时也避免出现各种影响患者恢复的并发症问题，但实施过程中护理人员必须遵循循序渐进的原则，做到适可而止，如果患者出现乏力和肢体酸痛的情况，应停止运动进行必要的观察和处理。
10.营养支持
根据循证医学结论，急性期患者采取肠外营养支持，稳定期患者可以采取肠内营养支持，之后逐步恢复到经口进食。营养方案需要根据患者的营养状况调整，在肠内营养支持时需要合理控制营养液温度，最好不超过39℃，同时合理控制营养液的泵注速度，密切观察患者有无腹胀、恶心等症状。
本文小结
DNHS的早期症状并不特异，常见诱因包含各类应急因素，如脑血管意外外伤手术等、感染、进食过多高糖食物以及输注高渗葡萄糖溶液、使用利尿剂、停止口服降糖药物等。疾病的好发群体为中老年糖尿病人群，其为一类严重并发症。相关研究证实，大约2/3的病患在发生疾病之前并不存在糖尿病史，该疾病的临床特征包含高血浆渗透压、高血钠、高血糖、严重脱水合并程度不一精神表现等，其可单独发生也可同时合并并发症。
临床医师应准确掌握DNHS相关特征，接诊疑似病例后积极给予各项检查措施确诊病情，根据患者病情提供补液、降糖治疗及其他对症治疗措施，有利于提高抢救效果、保障患者生命安全，护理方面采用应用综合护理干预为急诊糖尿病高渗性昏迷患者开展护理工作，护理效果良好，患者恢复更快，生活质量得到保障。
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