结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一, 在我国其发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤的第三位。
其中直肠癌占所有结直肠癌总发病率的60%-70%。
随着手术技术方法的不断改进, 中低位直肠癌保肛手术逐渐增多, 患者生活质量得到明显改善,。
但吻合口瘘（指吻合部位肠壁缺损，导致腔内和腔外之间的连通）仍是直肠癌保肛手术后最常见和最严重的并发症之一。
研究显示直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%-21%, 死亡率高达3%[1]。
一、影响吻合口瘘形成的危险因素
主要包括以下几个方面[2]：
1.患者身体因素
①性别
多数研究表明男性患者吻合口瘘的发生率高于女性患者。
②年龄
多数研究认为≥60岁的患者更容易发生吻合口瘘。
③营养
患者围手术期的营养状态对直肠癌术后吻合口愈合影响较大, 如果术前患者有营养不良、重度贫血和低蛋白血症等因素均可增加术后吻合口瘘的发生率。
④慢性疾病
糖尿病患者发生吻合口瘘的几率明显大于非糖尿病患者。
糖尿病患者的糖和蛋白代谢紊乱、小动脉血管硬化、末梢循环供血不足是造成吻合口愈合不良的重要危险因素之一。
2.肿瘤相关因素
①肿瘤的位置
直肠肿瘤距肛缘的距离是吻合口瘘的一个重要影响因素。
研究显示，术后结肠癌吻合口瘘的发生率为2.9%, 直肠癌吻合口瘘的发生率为12.7%。
肿瘤距肛门越近发生吻合口瘘的风险越高。当肿瘤距肛缘＜6cm时，其距肛缘越近，发生风险越高。
②肿瘤的病理分期
研究显示，Ⅲ期（中晚期）结直肠癌患者吻合口瘘的发生率是Ⅰ、Ⅱ期的3倍。
提示肿瘤越大, 分期越晚，吻合口发生率越高。
③术前新辅助放化疗
术前新辅助化疗虽然可以使直肠肿瘤缩小、降期, 显著增加手术切除率、提高保肛率、降低局部复发率。
但是多项研究表明，术前放化疗会影响吻合口的愈合，增加吻合口瘘的发生率。
3.手术相关因素
①微创手术
微创腹腔镜手术是否降低吻合口瘘的发生率仍有争议。
但腹腔镜手术与开腹手术相比至少不增加吻合口瘘的发生率，这一点已得到了众多研究的证实和外科医师的认可。
②术者因素
有研究显示, 吻合口瘘的发生率与外科医生的手术经验、年资的高低和是否受过专科培训有关，专科医生和高年资医生吻合口瘘的发生率低。
③吻合口的张力和吻合口血运
吻合口张力过大是直接造成吻合口瘘的危险因素之一。
随着切除位置的降低，吻合口的张力逐渐增大, 尤其是肥胖、生理性乙状结肠较短的患者, 直肠切除术后吻合口瘘的发生率明显增高。
此外，在手术分离吻合的过程中凡是造成血管损伤和影响血供的各种因素，如系膜畸形或变异、血管位置结扎不当、高龄老人血管硬化、TME手术（直肠全系膜切除术）系膜游离过多等因素都可造成吻合口张力过大和吻合口血运不足。
④术前肠道准备和吻合口周围感染
研究表明，术前行、未行肠道准备吻合口瘘的发生率分别为6.3%和16.7%，但也有多项研究表明，术前行肠道准备并不能降低吻合口瘘的风险。
吻合口周围感染亦是引起吻合口瘘的因素之一。
多种原因如肠道准备不佳、术中污染、术后引流管位置放置不当造成吻合口周围积液积血均易造成吻合口周围感染, 从而增加吻合口瘘的风险。
⑤麻醉和手术因素
美国麻醉医师协会(ASA)分级, 分级≥Ⅲ与吻合口瘘的风险增加密切相关。
ASA分级越高, 吻合口瘘的发生率越高, ASA分级与直肠癌吻合口瘘成正比。
二、预防性造口术的利与弊
为了减少吻合口瘘的发生率，部分术者选择通过进行预防性造口术。
即在吻合口近端的肠襻上建立造口、转流粪便，避免肠内容物到达远端新建的吻合口部位而对其造成机械压力与致病原污染，以期达到保护吻合口的目的。
1.预防性造口术的三大优势
①可降低吻合口瘘发生后由于肠道内容物渗漏所引起的严重并发症。
②可降低亚临床瘘、迟发性瘘等的发生，有利于患者生理、心理康复。
③可降低吻合口瘘并发症的严重程度，降低急诊二次手术概率。
2.预防性造口术的七大劣势
①腹部造口会发生许多并发症，包括造口出血、狭窄、脱垂及造口旁疝、脱水等；
②研究显示，6%-32%的临时性造口最终无法还纳；
③降低患者生活质量，甚至引起严重的心理疾病；
④吻合后形成的新直肠，由于缺乏肠内容物刺激，蠕动频率降低，会导致功能丧失甚至造成吻合口狭窄；
⑤由于造口并发症等原因，部分患者无法或延迟接受辅助放化疗；
⑥二次还纳手术可能会引起相应并发症，包括吻合口瘘、肠梗阻、切口发生感染等；
⑦二次还纳手术增加医疗费用。
三、预防性造口术的适用范围
目前，中低位肠癌患者是否需常规行预防性造口术仍存在较大争议。
但对于存在高危因素的人群，可考虑行预防性造口术，包括[2]：
- NRS2002评分（营养风险筛查）≥3分；
- CLS评分（结肠漏评分）≥11分；
- 麻醉ASA 分级Ⅲ以上；
- TNM分期Ⅲ、Ⅳ期患者；
- 术前新辅助放化疗的患者。
- 肿瘤距肛缘≤5cm的直肠癌患者, 尤其是男性患者。
- 术前肠梗阻、肠道大出血及术中发现肠道内有大量粪便患者。
吻合口瘘是肠癌术后的最严重的并发症之一, 不仅发生率和死亡率高，还会增加患者住院时间和费用，降低患者的生存质量。
目前，预防性造口术在肠癌患者中的应用仍存在较大争议。
但对于存在吻合口瘘高危因素的人群，预防性造口术或许可以改善患者预后、降低二次手术风险。
