随着道路交通及其它意外伤害事故的频发,脑外伤、脑出血的患者日渐增多。随着脑神经外科医学与重症救治医学的迅速发展，救治存活率越来越高，但致残率也相应提高，目前各地大多数综合医院对救治存活后患者的进一步治疗，特别是能最大程度恢复其生活能力的康复医疗，及植物状态的促醒医疗离患者的实际需求相差甚远。
对于很多人来说，高考都是人生中的一个重要转折点。
但是，家住黑龙江省七台河市的张某某，在距离高考五个月的时候，发生了一场车祸，从此，改变了她的一生。
女儿读高三，每天放学到家都是晚上八点钟左右。可是事发当天，母亲等到八点多，也没有见到女儿进门。直到接到警察的电话，她才知道女儿出事了。
由于重度颅脑损伤和身体多处骨折以及器官受损，原本活泼开朗的花季少女，变成了植物人，从此与床为伴，这一年多来，女儿再也没有站起来，也没能如期参加高考……
颅脑损伤在生活中很常见，车祸、工伤等事故都容易引起患者颅脑损伤。颅脑创伤昏迷主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害。颅脑损伤患者会出现头痛、呕吐的症状，这是颅脑损伤后常见的症状表现。
绝大数颅脑损伤患者伤后经常会出现意识丧失，由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷以及深昏迷。同时，颅脑损伤患者还会出现单瘫、偏瘫、截瘫等常见肢体障碍。
除此之外，患者出现认知、觉醒及知觉丧失被称为昏迷，持续1个月以上的患者称为长期昏迷。
国内颅脑创伤导致长期昏迷专家共识
一、分类及定义
国际上，颅脑创伤（TBI）通常根据GCS评分分为轻型、中型和重型。既往大多数研究关注了轻型和重型颅脑损伤。然而，中型颅脑损伤也是临床上不可忽视的重要问题。中型TBI患者具有极大的异质性。这部分患者可兼具轻、重型TBI患者的特点，也有独特的表现和风险。能出现出乎意料的临床进展，但及时的干预也能逆转神经功能恶化。
GCS评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评估，其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。
国内，根据临床神经系统状况评估，颅脑创伤后长期昏迷可分为植物状态和微意识状态两种类型。
植物状态的患者自我意识和环境意识消失；对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激没有持续的、可重现的、目的性的或自主的行为反应；对语言的理解力或表达力消失；存在睡眠一觉醒周期；下丘脑和脑干自主神经功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。其主要临床特征是自我表达和沟通交流的功能丧失。
目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。
有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。美国神经病学院（American Academy of Neurology,AAN）对植物状态的临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”
二、长期昏迷患者的辅助检查
1．脑电图、诱发电位：长期昏迷患者脑电图类型包括θ波(4～7．5 Hz)和(或) δ波(1～3．5 Hz)频率范围中局灶性或弥漫性的连续慢波、间歇性δ节律以及脑电图信号减弱，严重者呈等电位线。
2．影像学检查：常规头颅CT及MRI检查不能提示长期昏迷的特征性表现。功能磁共振成像(fMRI)可直接反应脑神经的兴奋情况，对活动的大脑皮质区域进行准确、可靠的定位，静息态和任务态fMRI的应用可以判定大脑默认网络的连接数量以及初、次级听觉中枢的活动性，并可进一步判断这些反应与意识之间的关联。
三、长期昏迷患者的催醒和相关治疗
关于严重颅脑创伤后长期昏迷的催醒治疗至今尚缺乏I级证据。
1．高压氧治疗：
高压氧治疗指大于1个标准大气压(lata)的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。高压氧是颅脑创伤长期昏迷患者治疗的可选手段。
临床实践证实高压氧可以①纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应。②降低颅内压，减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒。
高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，使部分功能可逆的细胞恢复功能，促进轴索再生，建立新的轴索联系，激活网状上行激活系统，同时可以通过降低血管通透性控制脑水肿。高压氧治疗期间应结合其他治疗方式以提高治疗效果。
2．药物治疗：
长期昏迷患者在临床上可以选用的药物种类较多，但尚无较强的循证医学证据推荐有显著效果的药物。临床可以选用多巴胺能制剂，包括左旋多巴、金刚烷胺、溴麦角环肽，左旋多巴治疗存在药物依赖、失代偿和戒断症状。目前发现对PVS促醒治疗有作用的药物主要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。
3．电刺激治疗：
神经电刺激包括脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation,SCS），深部脑刺激（Deep Brain Stimulation,DBS,俗称“大脑起搏器”），周围神经刺激，包括正中神经刺激（Medianus Nervi Stimulation，MNS）,迷走神经刺激（Vagus Nervi Stimulation,VNS）等。
右正中神经电刺激，通过右腕部正中神经走行区域皮肤电极施加电刺激，兴奋性信号通过脊髓、脑干网状结构、丘脑至皮质，对生命体征影响很小，颅内压通常维持稳定，没有明显的并发症出现。
4．中医中药治疗：
通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方，并配合穴位针灸、经络推拿等手段，辅助以综合性感觉刺激干预，对患者苏醒有帮助作用。
结果显示：针灸治疗PVS总有效率为82%，且病程越长，有效率越低；治疗在11-15个疗程者效果最佳，短疗程的治疗意义不大。
5．其他疗法：
①音乐治疗
②亲情疗法
③按摩治疗
④环境刺激
⑤超声波治疗等
四、长期昏迷患者的治疗原则
1．防治联合伤。
脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害。
2．脑保护治疗。
PVS患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。
3．保持呼吸道通畅，保证供氧。
由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸。
4．防治感染。
昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。
5．预防和控制高热。
患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用。
6．预防和控制癫痫。
脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。
五、长期昏迷患者的临床管理
严重颅脑创伤患者的康复治疗是一个复杂的多学科协作过程，除了需要严格按照昏迷患者护理常规加强护理以及尽早引人家庭亲情关怀之外，整个过程需要综合的临床管理。
1．营养管理：
合理充分的肠内营养可以降低感染机会，减少外伤后并发症的发生。对于无法吞咽的患者可通过鼻胃管或鼻肠管为患者提供营养，内镜下经皮胃造瘘术管饲也是一种安全、有效的提供营养的方法。
2．括约肌控制：
使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫，以避免长期留置导尿的并发症。可以使用润滑剂辅助排便，来解决便秘和肛门失禁的问题，通过营养学配方给予患者富含膳食纤维的平衡性饮食，会对排便产生更好的作用。
3．预防感染：
胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻胃管饲低。保持良好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起肺部感染。减少使用导尿管可以预防尿路感染，以及由此导致的肾脏或血液的感染。
4．药物治疗监测：
颅脑创伤长期昏迷患者所使用的很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状，如癫痫、肌肉痉挛、肌张力增高和膀胱功能异常等。这些药物的不良反应通常会影响脑的功能，要尽量控制并减少药物的不良反应。
5．合并症的处理：
有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾患等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者恢复的主要障碍。
6．颅脑创伤并发症的预防与处理：
及时发现并处理脑积水，注意预防褥疮和肢体废用导致的骨质疏松，积极防治下肢深静脉血栓和肺栓塞。
7．维持坐姿：
坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要。坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，保持最佳体位可以帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。
8．肌张力的控制与畸形的预防：
绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会出现非常明显的增高，导致肢体畸形或挛缩。可通过以下几种方法降低肌张力：防止有害性刺激，保持有良好支撑的体位，口服解痉药物(例如巴氯芬)、肌肉注射肉毒杆菌毒素、鞘内输注巴氯芬或者行脊髓运动神经根横断。同时还需要考虑是否存在间脑发作并进行相应治疗。
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