回顾本科室1例使用ECMO辅助治疗17天的患者，突然出现双侧瞳孔不等大，当时首先想到的是发生了脑疝因使用ECMO术后的并发症有出血、血栓、感染等，双侧瞳孔不等大都是发生脑疝了吗？，下面我们就来聊聊关于发生脑疝后瞳孔会由大变小?接下来我们就一起去了解一下吧!
发生脑疝后瞳孔会由大变小
回顾本科室1例使用ECMO辅助治疗17天的患者，突然出现双侧瞳孔不等大，当时首先想到的是发生了脑疝。因使用ECMO术后的并发症有出血、血栓、感染等，双侧瞳孔不等大都是发生脑疝了吗？
病例患者，男，47岁，因“尿黄1月余”于2021年9月18日入院，入院诊断：1.药物性肝损害；2.成人still病；3.电解质紊乱(低钠、低钾血症)；4.高血压病；5.肺部感染。
经抗炎、保肝、降酶、退黄、降血压、激素等治疗后，患者痰涂片找真菌图片偶见真菌孢子及菌丝，憋喘明显，患者面罩吸氧8L/min，血氧饱和度不稳定，于9月25日转入重症医学科，入科后于积极抗感染治疗，9月27日患者血氧饱和度下降，氧浓度100%，PaO2 55mmHg，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，行支气管镜检查，送检肺泡灌洗液查NGS监测，结果提示：厌氧消化链球菌，CMV，白色念珠菌，耶氏肺孢子虫，痰培养先后出现铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，酵母样真菌。
10月10日18:30 血气提示患者PH7.31、PCO258mmHg、PO244mmHg，于22:30行ECMO辅助治疗，静脉-静脉（VV）模式，并联CRRT`治疗，全身肝素抗凝，肝素量为 2.1-3.75ug/kg.min，维持APTT30-66.9s，ACT124-180S，于10月27日14:25 患者突然出现血压下降，血压为85/51mmHg，心率89次/分，瞳孔不等大，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，于立即停止肝素抗凝，给予鱼精蛋白中和肝素，10月29日，患者左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔4mm，对光反射灵敏。10月30日于患者行头颅CT检查，排除脑疝引起的单侧瞳孔散大。
图1：ECMO辅助治疗期间
图2:瞳孔不等大
案例分析一、怀疑是发生脑疝的原因分析：
ECMO辅助期间血液处于一种持续高凝状态，血栓栓塞发生率高达20%[1]。尽管ECMO目前使用肝素涂层环路以增加生物组织相容性,但血液与非内皮表面的接触将导致血小板激活,从而继发血栓形成和血液破坏， 辅助治疗期间仍需抗凝以预防血栓形成和血液破坏 [2]。
肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，其主要通过与血浆蛋白抗凝血酶( AT) 形成复合物来发挥作用。 但也增加出血风险。ECMO辅助期间，肝素抗凝、低凝血因子水平、血压波动幅度较大等因素，均可能增加神经系统并发症，主要有脑死亡、脑梗死、颅内出血和癫痫四大类，其发生率超过15%[3]。其中出血发生率为12%～52%[4]，以手术切口或ECMO插管部位常见，但颅内出血较为严重，甚至危及患者生命。
颅脑病变最常见的临床症状是瞳孔不等大。如双侧瞳孔不等大且有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。瞳孔大小不等和对光反射消失，对脑结构性昏迷诊断的敏感度、特异度、阳性诊断意义、阴性诊断意义，可信区间为95%[5]，此患者使用ECMO辅助治疗已有17天，一直使用肝素抗凝，使用去甲肾上腺素维持血压，患者出院瞳孔不等大时，首先考虑是发生了脑疝。
二、瞳孔不等大的原因分析：
1.正常的瞳孔：瞳孔的形态、大小以及对光反应是一些视力下降及眼肌麻痹患者的重要体征，正常人安静时的瞳孔，应是等圆、双侧等大、位于虹膜中央，瞳孔的正常直径约3~4 mm。瞳孔的运动由构成虹膜的两种平滑肌，即瞳孔括约肌和瞳孔扩大肌加以调节。20%的健康人可以出现瞳孔不等大，但差异应小于1mm。生理性瞳孔不等大在暗光下差异明显，但双侧瞳孔对光放射均应正常。
2.药物性瞳孔散大：抗胆碱类药物如阿托品和托吡卡胺以及交感类似物可以使瞳孔散大。医务人员接触的扩瞳滴眼液无意中进入眼睛、哮喘喷雾剂中所含有阿托品成分、晕车贴中含东莨菪碱等扩瞳物质以及接触某些植物等。药物性散大瞳孔直径多在7~8 mm。患者视近物模糊(睫状肌麻痹)、瞳孔光反射及近反射均消失[6] 。此患者虽然瞳孔不等大，但是瞳孔都有对光反射。而且患者当天中午使用的雾化剂为注射用硫酸多粘菌素B25万单位 灭菌注射用水，因此可排除药物意外滴近眼睛。
3.其他药物：罗库溴铵是一种起效迅速、中时效的非去极化神经肌肉阻滞剂。为全身麻醉辅助用药，用于常规诱导麻醉期间气管插管，以及维持手术中骨骼肌松弛。患者使用ECMO辅助期间，使用罗库溴铵消除呼吸机抵抗，降低患者呼吸肌做功，从而降低患者机体耗氧量。使用肌松药物后动眼神经麻痹可能是瞳孔散大的病理基础。本科室曾出现过1例使用呼吸机辅助呼吸患者，应用用罗库溴铵消除呼吸机抵抗26小时后出现瞳孔不等大，同样头颅CT未见明显异常，怀疑为使用肌松药物后动眼神经麻痹导致瞳孔散大，但是查阅药物说明书及文献，未见相关说明及报道。
总结和反思当前国内临床医生对于ECMO应用的经验还很有限，ECMO期间,既要防止血栓,又要避免出血,因此ECMO 管理期间要对患者的凝血功能进行全面监测、综合分析、科学把控,实现良好的抗凝管理，以预防ECMO辅助治疗期间出现出血、溶血、血栓形成等并发症。 瞳孔变化是临床护理的一项重要观察指标，有助于昏迷、休克等危重患者的病情判断。对颅脑病变的患者，可以判断颅内病变的部位。临床护理工作中，要动态、及时、有效地观察瞳孔变化，发现疾病的先兆，抓住最佳救治时机，预防并发症的发生。
参考文献：
[1]MandawatA,RaoSV. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2017, 10(5).
[2]BréchotN,DemondionP,SantiF, et al. Intra-aortic balloon pump protects against hydrostatic pulmonary oedema during peripheral venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2017, In press.
[3]中国医师协会体外生命支持专业委员会.成人体外膜氧合循环辅助专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(12):886-894.
[4]RastanAJ,DegeA,MohrM, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(2)：302-311, 311.e1.
[5]刘进,王磊,孙卫国.院前急诊昏迷瞳孔变化对病因分类的诊断价值[J].临床荟萃,2013,28(1):74-75.
[6]田国红.瞳孔异常的评估及病因分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2017,17(3):222-226.
