骨质疏松症是一种全身性的骨骼系统疾病，可导致骨骼脆性增加，骨折风险增高。一旦发生脆性骨折，患者再骨折风险高于无脆性骨折病史者2.7倍。
而目前，国内外对脆性骨折的治疗大多局限于外科干预，但这并不能从根本上解决骨质疏松的问题。
为了帮助更多的医生朋友，小编整理了对脆性骨折后抗骨质疏松治疗的全流程建议，供临床参考。
健康宣教必须重视住院期间是宣教的黄金时间，医护人员应对脆性骨折患者及家属做好充分的宣教工作，明确告知骨质疏松症是一种慢性疾病，需有效干预和长期管理。而且骨折后1~2年再发骨折的风险极高，长期、反复后会影响生活自理能力。
补充足量的钙和维生素D足量摄入钙和维生素D，既可以降低骨折发生风险，又是抗骨质疏松药物治疗的基础。对于膳食摄入量不足的患者，建议使用钙和维生素D补充剂作为基础治疗。需要注意，钙和维生素D的每日最佳摄入量尚不明确。
锻炼可以增加骨的合成代谢，减少跌倒风险，还可有效降低老年人的整体骨折发生风险，特别是老年女性髋部骨折的发生风险。虽然锻炼对骨密度提升作用有限，但仍建议骨质疏松症患者选择可负担且能够长期坚持的负重锻炼方式。
避免酗酒、戒烟吸烟可加速骨流失，并影响某些抗骨质疏松药物（如雌激素类）的治疗效果，因而建议所有脆性骨折术后的患者戒烟。另外，患者应该避免酗酒，而且建议避免长期服用糖皮质激素类药物，以免加速骨流失。
规范化抗骨质疏松药物治疗现有研究证实，药物治疗可以显著降低二次骨折风险。患者可在术后全身情况稳定的状态下进行抗骨质疏松治疗。一般抗骨质疏松类药物主要为抗骨吸收药物和促合成药物两类（表1）。目前临床的一线用药是双膦酸盐类药物，包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸等。
表1 抗骨质疏松治疗药物
需要注意的是，目前常用的抗骨质疏松治疗均应建立在每日摄入足量的钙和维生素D基础上进行，以确保治疗效果。
优先考虑抗骨吸收药物在完善必要的生化检查、纠正电解质异常、排除继发性骨质疏松症后，尽早开始抗骨质疏松治疗。
口服双膦酸盐类药物因其安全性、有效性和经济性等多方面原因，可作为脆性骨折术后抗骨质疏松药物治疗的首选药物，地舒单抗因其良好的安全性及有效性可作为另一种选择。
不能耐受口服双膦酸盐类药物者
可使用静脉双膦酸盐或使用地舒单抗、促合成药物
对于无法耐受口服双膦酸盐的患者，可以选择唑来膦酸、地舒单抗或特立帕肽，具体用药需要根据患者骨质情况及身体状况、疗效、不良反应和患者个人偏好综合决定。
研究证实，特立帕肽类药物比双膦酸盐类药物能更有效地降低骨折风险，长期使用的安全性已被证实。但特立帕肽需每日皮下给药，且单剂价格昂贵，从其有创的给药方式和经济性考量，长期用药的依从性可能不高。
针对特定类型患者可选择性雌激素受体调节剂或激素治疗选择性雌激素受体调节剂类药物可降低腰椎骨折风险，推荐用于不耐受任何双膦酸盐、地舒单抗或不能使用特立帕肽且深静脉血栓发生风险较低的患者，或是浸润性乳腺癌风险较高的女性患者。
对于脆性骨折人群，激素替代疗法不推荐为首选治疗，仅适用于不能耐受其他药物治疗或需同时治疗更年期综合征的年轻女性。
双膦酸盐类药物使用时长需遵循的一般原则是，使用阿仑膦酸类或利塞膦酸类5年或唑来膦酸3年后，评估骨折风险并以此决定是否继续使用。后续的治疗方案包括维持治疗、更换药物以及药物假期。
停用特立帕肽后，仍有骨折高风险的患者，可在停药后开始双膦酸盐药物治疗。
不能耐受口服或静脉给予双膦酸盐类药物的患者，可选用地舒单抗或雷洛昔芬（仅用于女性）。
地舒单抗能够增加骨密度，并降低骨折风险，但需要长期使用，每6个月用1次药。
定期评估调整治疗方案定期进行疗效评估可以判断治疗效果。常用的评估手段有2种，一种是通过双能X线骨密度仪测量骨密度，另一种是测量骨转化标志物，包括骨钙素、Ⅰ型前胶原N端前肽、Ⅰ型胶原N端肽和Ⅰ型胶原C端肽，以评估骨代谢状态。
目前，临床上对疗效评价的监测时间尚存争议，建议考虑在抗骨质疏松治疗1~2年后，每1~2年复查骨密度，每3~6个月酌情复查骨转换指标。还可根据骨折风险评估工具（如FRAX工具），来评估脆性骨折患者10年髋部骨折和主要骨质疏松性骨折发生风险，并据此对风险分级进行量化（表2）。
表2 骨折风险分级
参考文献
中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 国家骨科与运动康复临床医学研究中心, 等. 中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南（2021）[J].中华创伤骨科杂志, 2021,23(2):93-101.DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201015-00659.
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