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导读:今天跟着张扣启先生学习葛根汤治疗感冒的正确用法,里面还有一个“特异性方证”等着你去挖掘哦!

01

病例一

宋x,男,3岁。初诊:2020年7月7日。

发热一天,体温38.6℃,怕冷,不出汗,食欲不振,腹泻,一日十余行,水样便,舌淡苔白滑,脉浮而数。

予葛根汤加味:葛根10克,麻黄6克,桂枝6克,白芍6克,炙甘草5克,神曲6克,生姜10克,大枣2枚,2剂。

当晚服一剂,热退。次晨泻止。

讨 论

《伤寒论》32条:“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”

发热,恶寒,无汗为寒邪在表。表邪不解,内迫阳明,则利。用葛根汤发汗解表,升津止利,即后世所谓“逆流挽舟”之法。

02

病例二

冀x,女,48岁。初诊:2020年5月15日。

自诉昨晚吃大量水果,今晨起开始呕吐不止,下利已十余行,为水样便。伴发热,体温38.6℃,恶寒,无汗,全身疼痛,口干渴,舌红苔少有裂纹,脉浮紧。

予葛根加半夏汤:葛根30克,麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,半夏10克,生姜15克,大枣4枚,2剂。

中午服一剂,头及背少量出汗,热稍减,吐利止。晚服第二剂,服后全身出汗较多,热退。

2020年5月16日晨,电告除口渴外,诸症悉解。嘱停药,米粥自养。

讨 论

《伤寒论》第32条:“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”;第33条:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”

本例恶寒,发热,无汗,身痛与吐利并见,是典型的太阳与阳明合病,用葛根汤发汗解表,升津止利,加半夏合生姜降逆止呕,则吐,利,热俱愈,即后世所谓“逆流挽舟”之法。

03

病例三

康x,男,36岁。初诊:2020年9月11日。

发热,体温37.5℃,恶寒,身疼,无汗伴上腹胀,口干口苦,便溏,干呕,舌红苔黄腻,脉浮数。

予葛根汤加味:葛根30克,麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,石膏30克,生姜15克,大枣4枚,陈皮10克,2剂,水煎顿服。

二诊:2020年9月12日,上药一剂煎煮时间太长,不足50亳升,服后无效。续服第二剂。服后汗出热退。

现上腹不适,口苦,便溏,略有恶心,舌红苔腻,以半夏泻心汤续治。

讨 论

发热,恶寒,身疼,无汗,伤寒表实无疑,但口干,舌红为挟有郁热,发热不重,用大青龙似药重病轻,伴胃肠症状,考虑柴胡桂枝汤,但无汗表实,也觉不妥。

故选用了葛根汤加石膏,外散表寒,内清郁热。

葛根汤加石膏,我命名曰葛根加石膏汤,外寒兼有内热津亏,而见发热,恶寒,无汗,口燥,舌红,脉浮有力者,常作为首选方,疗效肯定。

二诊表解,口苦、干呕、便溏、苔腻,为泻心证,与半夏泻心汤续治。

04

病例四

李x,男,21岁。初诊:2019年2月15日。

发热一天,体温38.6℃,伴恶寒,身痛,无汗,口渴,咽干,咽痛,舌略红,苔白,脉浮紧。

予葛根汤加味:葛根30克,麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,花粉15克,连翘15克,板蓝根30克,生姜15克,大枣4枚,2剂。

二诊:2019年2月16日。上方服一剂,汗出热退,口干咽痛均愈。因鼻炎就诊,止后服,用他药治鼻炎。

讨 论

此案外证似大青龙,但咽干口燥,有津伤的病机存在,故不选大青龙,避其辛燥,而选葛根汤加花粉,散寒解表,生津止渴;咽痛,为挟有郁热,为表寒里热之证,故加连翘、板蓝根,清热解毒利咽。

其治法类大青龙,为葛根汤又一活用法。

在外感病中,表里同病,表寒里热很常见,要根据表里寒热的轻重,灵活使用先表后里,先里后表,表里同治等不同的治法。

不可一见咽痛,便认为是热证,概用寒凉,常致寒邪冰伏,发热不退。

05

病例五

刘X,男,10岁,体重45kg。初诊:2020年11月24日。

昨晚开始发热,体温39℃,未服药。今晨就诊时见:发热,体温39.5℃,恶寒,无汗,胃不适,口臭,便干,舌红苔黄厚腻,脉浮紧。

予葛根汤加味:葛根30克,麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,石膏30克,槟榔10克,炒莱菔子15克,生姜15克,大枣4枚,1剂,水煎顿服。

中午十二时服一剂,汗不出,发热如前。嘱再服一剂。

下午四时服第二剂,仍无汗,热不退。

晚八点,体温41℃,嘱再服一剂,服后喝热开水一杯,盖被取汗。40分钟后头汗出,继之全身小汗出,热渐减,一夜安睡。

复诊:2020年11月25日:体温37.2℃,略有恶寒,仍有小汗出,干呕,头晕,食欲不振,舌红苔黄腻,脉浮数。

予柴胡桂枝汤:柴胡15克,半夏10克,太子参15克,黄芩10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,槟榔10克,炒莱菔子15克,生姜15克,大枣4枚,2剂。

26日晨反馈:上药服一剂,诸证悉愈。

讨 论

一诊发热,恶寒,脉浮紧是寒邪在表,舌红苔黄厚腻是兼有内热食积,为大青龙汤证。

但该小孩曾有快速性心律失常,故不敢用大量麻黄,选用了葛根加石膏汤,外散表寒,兼清郁热。加槟榔,莱菔子消食导滞。

连服两剂,汗不出,考虑可能是家属因小儿服药困难,煎药太少(约150ml左右),或是寒郁较重,药物剂量相对不足所致。虽服两剂,症状同前,并未出现坏症,仍可再汗,不敢再加麻黄量,用喝热开水,覆被保暖等助汗措施,汗出热减。

二诊仍有小热,汗出,干呕,头晕,舌红苔腻,为表邪未尽,邪入少阳,用柴胡桂枝汤和解少阳,调和营卫而愈。

这个病案告诉我们,治疗外感病有时是要有定力的。在判断准确的前提下,治疗不效,要综合分析,查找原因,合理应对。不能一见不效,便改弦易辙,往往导致失败。

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06

病例六

刘x,女,34岁。初诊:2020年2月29日。

发热四天,经输液治疗,热不退。就诊时见:发热,体温39℃,恶寒,无汗,咳嗽,有白痰,咽干,口苦,舌红苔少,脉浮数。

予葛根汤加味:葛根30克,麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,柴胡30克,黄芩15克,苏子15克,前胡10克,杏仁10克,炙甘草6克,生姜15克,大枣4枚,2剂,水煎顿服。

中午服一剂,汗出,热稍减。晚六时,服第二剂,热退,愈。

讨 论

发热,恶寒,无汗,为太阳伤寒。寒邪束表,肺气不宣,故咳嗽,吐白痰。表证不解,兼入少阳,故见口苦、咽干、舌红。

为太阳少阳合病。故用葛根汤解表,加柴胡、黄芩清泻少阳。苏子、杏仁、前胡宣肺化痰止咳。

太阳少阳合病,柴胡桂枝汤证多见,本案为太阳表实兼邪入少阳,提供了另一种思路和治法。

在伤寒论中,张仲景提供了许多麻黄汤,桂枝汤的变方,但这并不能涵盖所有外感病的证型,提示我们在临床实践中,要知常达变,灵活变通,学法而不泥方,才能取得更好疗效。

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封面图来源于摄图网。

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