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导读：今天跟着张扣启先生学习葛根汤治疗感冒的正确用法，里面还有一个“特异性方证”等着你去挖掘哦！
01
病例一
宋x，男，3岁。初诊：2020年7月7日。
发热一天，体温38.6℃，怕冷，不出汗，食欲不振，腹泻，一日十余行，水样便，舌淡苔白滑，脉浮而数。
予葛根汤加味：葛根10克，麻黄6克，桂枝6克，白芍6克，炙甘草5克，神曲6克，生姜10克，大枣2枚，2剂。
当晚服一剂，热退。次晨泻止。
讨 论
《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”
发热，恶寒，无汗为寒邪在表。表邪不解，内迫阳明，则利。用葛根汤发汗解表，升津止利，即后世所谓“逆流挽舟”之法。
02
病例二
冀x，女，48岁。初诊：2020年5月15日。
自诉昨晚吃大量水果，今晨起开始呕吐不止，下利已十余行，为水样便。伴发热，体温38.6℃，恶寒，无汗，全身疼痛，口干渴，舌红苔少有裂纹，脉浮紧。
予葛根加半夏汤：葛根30克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，半夏10克，生姜15克，大枣4枚，2剂。
中午服一剂，头及背少量出汗，热稍减，吐利止。晚服第二剂，服后全身出汗较多，热退。
2020年5月16日晨，电告除口渴外，诸症悉解。嘱停药，米粥自养。
讨 论
《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”；第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
本例恶寒，发热，无汗，身痛与吐利并见，是典型的太阳与阳明合病，用葛根汤发汗解表，升津止利，加半夏合生姜降逆止呕，则吐，利，热俱愈，即后世所谓“逆流挽舟”之法。
03
病例三
康x，男，36岁。初诊：2020年9月11日。
发热，体温37.5℃，恶寒，身疼，无汗伴上腹胀，口干口苦，便溏，干呕，舌红苔黄腻，脉浮数。
予葛根汤加味：葛根30克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，石膏30克，生姜15克，大枣4枚，陈皮10克，2剂，水煎顿服。
二诊：2020年9月12日，上药一剂煎煮时间太长，不足50亳升，服后无效。续服第二剂。服后汗出热退。
现上腹不适，口苦，便溏，略有恶心，舌红苔腻，以半夏泻心汤续治。
讨 论
发热，恶寒，身疼，无汗，伤寒表实无疑，但口干，舌红为挟有郁热，发热不重，用大青龙似药重病轻，伴胃肠症状，考虑柴胡桂枝汤，但无汗表实，也觉不妥。
故选用了葛根汤加石膏，外散表寒，内清郁热。
葛根汤加石膏，我命名曰葛根加石膏汤，外寒兼有内热津亏，而见发热，恶寒，无汗，口燥，舌红，脉浮有力者，常作为首选方，疗效肯定。
二诊表解，口苦、干呕、便溏、苔腻，为泻心证，与半夏泻心汤续治。
04
病例四
李x，男，21岁。初诊：2019年2月15日。
发热一天，体温38.6℃，伴恶寒，身痛，无汗，口渴，咽干，咽痛，舌略红，苔白，脉浮紧。
予葛根汤加味：葛根30克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，花粉15克，连翘15克，板蓝根30克，生姜15克，大枣4枚，2剂。
二诊：2019年2月16日。上方服一剂，汗出热退，口干咽痛均愈。因鼻炎就诊，止后服，用他药治鼻炎。
讨 论
此案外证似大青龙，但咽干口燥，有津伤的病机存在，故不选大青龙，避其辛燥，而选葛根汤加花粉，散寒解表，生津止渴；咽痛，为挟有郁热，为表寒里热之证，故加连翘、板蓝根，清热解毒利咽。
其治法类大青龙，为葛根汤又一活用法。
在外感病中，表里同病，表寒里热很常见，要根据表里寒热的轻重，灵活使用先表后里，先里后表，表里同治等不同的治法。
不可一见咽痛，便认为是热证，概用寒凉，常致寒邪冰伏，发热不退。
05
病例五
刘X，男，10岁，体重45kg。初诊：2020年11月24日。
昨晚开始发热，体温39℃，未服药。今晨就诊时见：发热，体温39.5℃，恶寒，无汗，胃不适，口臭，便干，舌红苔黄厚腻，脉浮紧。
予葛根汤加味：葛根30克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，石膏30克，槟榔10克，炒莱菔子15克，生姜15克，大枣4枚，1剂，水煎顿服。
中午十二时服一剂，汗不出，发热如前。嘱再服一剂。
下午四时服第二剂，仍无汗，热不退。
晚八点，体温41℃，嘱再服一剂，服后喝热开水一杯，盖被取汗。40分钟后头汗出，继之全身小汗出，热渐减，一夜安睡。
复诊：2020年11月25日：体温37.2℃，略有恶寒，仍有小汗出，干呕，头晕，食欲不振，舌红苔黄腻，脉浮数。
予柴胡桂枝汤：柴胡15克，半夏10克，太子参15克，黄芩10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，槟榔10克，炒莱菔子15克，生姜15克，大枣4枚，2剂。
26日晨反馈：上药服一剂，诸证悉愈。
讨 论
一诊发热，恶寒，脉浮紧是寒邪在表，舌红苔黄厚腻是兼有内热食积，为大青龙汤证。
但该小孩曾有快速性心律失常，故不敢用大量麻黄，选用了葛根加石膏汤，外散表寒，兼清郁热。加槟榔，莱菔子消食导滞。
连服两剂，汗不出，考虑可能是家属因小儿服药困难，煎药太少（约150ml左右），或是寒郁较重，药物剂量相对不足所致。虽服两剂，症状同前，并未出现坏症，仍可再汗，不敢再加麻黄量，用喝热开水，覆被保暖等助汗措施，汗出热减。
二诊仍有小热，汗出，干呕，头晕，舌红苔腻，为表邪未尽，邪入少阳，用柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫而愈。
这个病案告诉我们，治疗外感病有时是要有定力的。在判断准确的前提下，治疗不效，要综合分析，查找原因，合理应对。不能一见不效，便改弦易辙，往往导致失败。
06
病例六
刘x，女，34岁。初诊：2020年2月29日。
发热四天，经输液治疗，热不退。就诊时见：发热，体温39℃，恶寒，无汗，咳嗽，有白痰，咽干，口苦，舌红苔少，脉浮数。
予葛根汤加味：葛根30克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，柴胡30克，黄芩15克，苏子15克，前胡10克，杏仁10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚，2剂，水煎顿服。
中午服一剂，汗出，热稍减。晚六时，服第二剂，热退，愈。
讨 论
发热，恶寒，无汗，为太阳伤寒。寒邪束表，肺气不宣，故咳嗽，吐白痰。表证不解，兼入少阳，故见口苦、咽干、舌红。
为太阳少阳合病。故用葛根汤解表，加柴胡、黄芩清泻少阳。苏子、杏仁、前胡宣肺化痰止咳。
太阳少阳合病，柴胡桂枝汤证多见，本案为太阳表实兼邪入少阳，提供了另一种思路和治法。
在伤寒论中，张仲景提供了许多麻黄汤，桂枝汤的变方，但这并不能涵盖所有外感病的证型，提示我们在临床实践中，要知常达变，灵活变通，学法而不泥方，才能取得更好疗效。
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封面图来源于摄图网。
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