小编导读

略懂中医的朋友都听说过“一部伤寒医天下”的说法。《伤寒论》作为目前中医药教育的必学科目,对于中医临床的指导作用无需赘言。但真正能在生活中把《伤寒论》反复咀嚼并抽丝剥茧分析的年轻人,可能并不多。今天的文章中,一位21岁的中医小学子文愈龙在和师弟的交流中,通过对两个相似经方的探讨,展现出了他的思考,令人感到惊叹。一起来看看吧——


有个问题,苓桂枣甘汤(简称苓桂枣)中培土制水为什么不用白术而用大枣呢?其和苓桂术甘汤(简称苓桂术)有什么区别?

苓桂术是心阳不足,阴邪水饮结于中焦而横犯于心,白术更重要的是化饮,苓桂术有一个饮证在胸膈和中焦,而苓桂枣是下焦阴邪上犯,你看《金匮》条文:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”苓桂术的主要作用在中焦和胸膈,包括中上焦;苓桂枣是下焦阴邪上犯。

就是说本来肾水是可以正常温化的,由于心阳受损,心肾不交了,所以苓桂枣的重点不在化饮,是吧?

对的。苓桂枣更多的是扶助心阳来降逆。茯苓有一定的逐阴邪作用,而在这里既用它的安心神作用,也用它和桂枝搭配,来帮助桂枝通阳的效果更好。桂枝的功效很多,既可以走肌表,又可以温胃,还可以温肾阳、通血脉,但是一旦是心脏上的问题表现,桂枝和茯苓搭配、桂枝和甘草搭配,都能让桂枝更精准地发挥到它所需要作用的部位。而若把桂枝和熟地搭配、桂枝和麻黄搭配,其作用部位又有差别了。大枣和甘草都是甜的,对吧?!它们在中焦起化气的用,而不是逐饮和化阴邪。

也就是说,它这个程度还没有那么甚,饮也未出现,如果继续发展是可以发展成苓桂术证吧?

既可以发展成苓桂术证,也可以发展成其他证。化气了的心阳才能更充足地去震慑下焦阳气。

即辛甘发散为阳吧?!

就是这个。发散是针对辛味的,而甘淡既可以制约辛味的发散,同时甘又能养阴精,让阳气生化有源。临证面对阳虚证,如果表现为寒与郁重,痰湿凝结,阴邪凝结重,我们用药主要以辛味去通,而一些能量和精华都不足的阳虚证,譬如温补学派那类用药,不管是温补气血,还是温补脾胃、温补下焦,用药都偏于辛甘、甘温这类。一些阳脱证,是不是要重补元阳,回阳救逆?但是这个时候如果光用一些补火的药,如附子、干姜之类,针对某些情况可能适用,有一些情况则可能导致病人回光返照一下,然后就去世了。这是因为本来身体阳气耗竭,一味地用辛散通阳之药,可能手一热,尿一下来,人就死了。

谈到阳气这个问题,就多讲一个故事。几个月前,我一个朋友的舅舅,糖尿病肾病晚期,到了阳脱的阶段,症状表现跟真武、四逆汤证表现完全一致,当时找了我们学校一个很有名的老师看,之后这个朋友又私下问我的意见。我说真武、四逆汤加减,大剂量附片和收涩药搭配。她说那位老师当时也是用的真武、四逆汤。我说方证对应,效果应该不错吧?!结果病人吃药后2个小时就去世了,去世时身体一热、头汗一出、四肢一舒展就失去意识了。我疑惑出现这种情况的原因,又具体问了一下那个方子,大概是:附片9g,人参6g,生姜6g,干姜9g,茯苓9g,芍药9g,炙甘草6g。这个方子平淡轻灵,当然很美,我并不爱评价同行处方,甚至反感这种行为,这里只针对这个证讨论,并没有其他意思。如果针对阳脱证,四逆、真武汤里面,附片要学习火神用法,李可的经验也是可取的,200g,300g的附片和西洋参浓煎下去,这样才能回阳,附片量少的时候通则阳有余,回阳不足,甚至更耗散真元,而且我当时说搭配收涩药,用大剂量山茱萸搭配附片救脱,这个是张锡纯的经验,我认同,非常好,还可以加点龙骨、牡蛎、五味子,可能这种情况效果会不一样。

回到老问题:苓桂术和苓桂枣的应用区别。白术的药性感觉还是不清楚。

一旦出现阴邪停滞于胸膈中焦,病理反应则是影响到阳气往上,就会出现头晕、目眩这些,都可以用苓桂术。你看桂枝去桂加茯苓白术汤证,是不是也有心下满?而苓桂术的心下满就是夹饮的,所以用白术不是健脾胃。你看《伤寒论》用药体系和原文,哪里能找出一句健胃的说法?很多方子里有照顾胃气、照顾津液、缓中,这些说法是有的,而针对后世脏腑辨证体系里的健胃、清肺这些概念都是没有的,《伤寒论》体系里本来就没有。当然你用方时可以用时方的思路来用,但是千万不要一提到麻杏石甘汤就是清肺,小柴胡汤就是疏肝,《伤寒论》体系里本来也没有疏肝的概念,《伤寒论》的基本观念就是邪正观,所以麻杏石甘汤是一个清表肃里的方子,肺热咳嗽可以用,湿疹可以用,某些表郁里热的神经官能症失眠、狂躁也可以用。如果你肺热的概念先入为主那就有局限了。

小柴胡是个和解少阳的方,也可以算个万能方,很多杂症都可以加减,又能通调三焦津液,你如果疏肝的概念先入为主就局限了。白术也是一样的,用好《伤寒论》方的白术就要把《伤寒论》药解吃透,把仲景的原文加减、病机吃透,不要一个健脾燥湿就概括了。阳明虚痞,白术重用能生胃津、软大便,这个原文也有印证。苓桂术一加猪苓、泽泻,成了五苓散的架构,而白术对中焦痞饮的作用就不强了,整个病位就在太阳经和膀胱了,这些都要思考。我个人的学术体系是轻方证、重药证,国内胡希恕和他的传人冯世纶一派对方证的应用多一点,你可以看一下他们的著作。

苓桂术甘汤祛湿效果缓慢(苓桂枣甘汤V.S苓桂术甘汤)(1)

《一个伤寒天才的医道求索》

本书以作者学医经历为契,夹叙人情百态、心路感悟等。从国学入国医,行文不羁,洋洒博采,别于传统治学文章之晦涩,不论谈古论今,言语之中俱显深入浅出之巧力。所论经典,视角独特,文词中亦颇负人情之故,由以“五行”论解、《逍遥游》再注,驭此而不拘,实是功底之所趋在。

国医部分,演说《内经》,重注《伤寒论》,分享临证所得,同侪对话等等,看似零散,实可窥见体系模糊若成,于《伤寒》尤其着力难得,新论、新解、新方俱于文中非为鲜见。其论高而能自圆,零散处可感贯通之气。国医部分如此,本书全文亦如此。(购书详情请点击下方“了解更多”)


本文部分内容选自《一个“伤寒天才”的医道求索》(中国中医药出版社出版,文愈龙著),最终解释权归原作者所有。未经授权,请勿转载!

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