周逊 肾内科主任医师
所谓尿蛋白时隐时现，指的是尿常规之尿蛋白（PRO）有时“-”（阴性）、有时“±”（微量）、有时也可能有“1 ”，偶而也可能出现“2 ”等等。这种情况，我们遇到的许多肾病都可以出现。患者尿蛋白时隐时现或时有时无，并不与药物使用剂量或加药减药直接相关。也就是说，尿蛋白出现波动，是患者在化验检查过程中出现的情况。IgA肾病、微小病变、膜性肾病，以及其它类型的慢性肾炎综合征与肾病综合征，这其中也包括继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎与过敏性紫癜性肾炎）及小管间质性肾炎（慢性肾盂肾炎与慢性尿酸性肾病）等等，患者都可出现尿蛋白时隐时现。这一点，往往会让肾病朋友不堪其扰与担心害怕：一方面，担心病情复发；另一方面，害怕肾衰竭悄悄来临。
当尿蛋白时隐时现时，肾病朋友如下做好自己，就可以有效阻止肾病复发或肾衰竭悄悄来临。
1.查出尿蛋白时隐时现的真实情况
肾病患者需要查出尿蛋白“-”到“2 ”的真实情况，若昨天化验的尿蛋白为“-”，今天化验的尿蛋白又变成“2 ”，明天化验的尿蛋白又变成“±或 ”，这就要考虑或分析，很可能是由于不同的时间点，患者尿液浓缩与稀释原因引起的尿蛋白波动，而非真正的尿蛋白变化。即当患者处于尿液浓缩状态时，尿蛋白的“ ”号会增多，当患者处于尿液稀释状态时，尿蛋白的“ ”号就会减少或变成“-”的阴性。那么，真实情况到底怎样？这就需要进一步做24小时尿蛋白定量检测，若化验结果小于0.15-0.3克，则为正常范围；若化验结果大于0.3克，则提示尿蛋白仍然较高。
2.找出尿蛋白时隐时现的原因或诱因
肾病患者出现尿蛋白时隐时现时，或许为肾病复发或加重的信号，这就需要弄清楚其原因或诱因。感染（包括感冒等病毒感染与肠炎等细菌感染）、劳累（工作与学习太累或剧烈运动等）、高蛋白饮食（天天大鱼大肉或饭量过大）及整天熬夜不睡（生活无规律及经常熬夜等）等都可以先让肾病患者的尿蛋白时有时无，逐渐演变成尿蛋白持续存在，甚至越来越高，进一步化验24小时尿蛋白定量达到1.0克以上，甚至达到3.5克的大量蛋白尿水平。已经停药或停激素的肾病患者（如IgA肾病或肾病综合征），暂时先不急着加药或给激素加量。纠正如上这些原因或诱因后，若患者的尿蛋白仍高，就需要重新制定治疗方案，或加药，或加激素，或给激素加量。
3.清楚自己的原发病的疾病特征
尿蛋白时隐时现，可以是很多肾脏疾病的表现，肾小球肾炎中的IgA肾病、微小病变及膜性肾病等可以有，小管间质性肾炎中的高血压性肾病、慢性肾盂肾炎及药物性肾损害等也可以有。若是IgA肾病出现时有时无的尿蛋白，则多为少量蛋白尿；若是微小病变肾病出现时有时无的尿蛋白，则多考虑肾病将要复发；若是膜性肾病出现时有时无的尿蛋白，则多为肾病进入恢复期，也可能是其它因素的暂时性影响；若是高血压性肾病出现时有时无的尿蛋白，则需要控制好血压，加用以沙坦或普利类降压药更为适合；若是慢性肾盂肾炎出现时有时无的尿蛋白，则需注意是否并发了急性尿路感染；若是药物性肾损害出现时有时无的尿蛋白，则可能是持续存在的肾毒性药物继续伤害肾脏。
4.减药或给药物减量应慎之又慎
当肾病患者出现时有时无的尿蛋白时，尤其是IgA肾病、肾病综合征、过敏性紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等原发或继发性肾小球疾病，在病情加重、复发或恢复期，都可以出现这种情况，这就需要经治医生寻找原因并弄清楚真实情况到底是什么。在没有弄清楚之前，患者都不应该急着给自己减药或药物减量，也不应该着急加药或药物加量。绝大多数情况是先保持原治疗方案，少数患者则由经治医生对药物做进一步调整。
5.保护肾功能的治疗应该贯穿始终
包括肾小球肾炎与小管间质性肾炎在内的所有肾脏疾病，其治疗的最终目标都是为了保护肾功能与避免尿毒症。若肾病患者出现尿蛋白持续升高，即尿常规之PRO一直有“1 ”到“3 ”，更需要重点保护肾功能，应该将尿蛋白降下来；若肾病患者出现时有时无的尿蛋白，即尿常规之PRO处于“-”到“1 ”或“2 ”之间波动，也应该保护好肾功能。与中等量及大量蛋白尿不同的是，出现少量蛋白尿的肾病，通常并不需要使用作用强的激素与免疫抑制剂，而应该尽可能加用其它降蛋白与保护肾功能的药物，将血压及血尿酸等指标控制达标的前提下，选择使用沙坦类药物、普利类药物、他汀类药物、活性维生素D及列净类药物等，就能更好的保护肾功能，而且这一治疗应贯穿始终。
小结：与尿蛋白持续升高不同的是，肾病患者出现时隐时现的尿蛋白，肾病复发或进展为肾衰竭往往会在不知不觉中发生，做到如上五点，或能解决问题。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。
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