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寻访中国顶尖医疗团队·科普系列8——
受访专家：王爽，北京大学第一医院小儿神经内科副主任医师
主笔：大医生兵器谱 宗俊琳
编者按：在北大小儿神经专家的门诊最大的特点是“马拉松”，常常从早上8:30，一直要持续到晚上10点，甚至12点。这里的专家们，对每一个病人的接诊时间都很长，除了神经系统疾病本身的复杂和疑难外，还因为他们要花很多的时间和精力去“纠偏”，一个个纠正病人对疾病的错误认知和处理方法。
这些顶尖儿科专家的门诊也极有“营养”，不仅对家长的每一个疑问都回答得极为详细，而且通俗易懂。大医生兵器谱，在跟访一位位专家门诊，除了写出一个个人物特写外，还特别采写了小儿神经科普系列文章，希望对大家有所帮助。
小儿神经系统疾病的诊断过程中，有一项非常重要的检查方法——肌电图检查，当医生怀疑小患者下运动单位的四个部分，包括脊髓前角细胞、周围神经、神经-肌肉接头和肌肉，出现了病变时，由于它们所引起的临床症状和体征极为相似，需要肌电图这个“定位仪”，帮助判断到底是哪个地方出现了问题。
肌电图检查最常见两种
肌电图检查最常见的是两种——神经传导速度检查和针极肌电图检查。使用的仪器叫作肌电图诱发电位仪，好像一台台式电脑，电脑屏幕显示被引导出来的波形，电脑键盘位则是一个个电线插孔。上面一排用来连接神经传导速度的电极片，下面一排两个针极肌电图的电线插孔，分正负极，形成一个电位差，引出电波。
神经传导速度检查时，医生用两块电极片贴在病人需要检查的神经上，然后连接上插孔，用电刺激神经，来引发一个诱发电位的波形，呈现在屏幕上。然后医生通过对波形各项参数的分析，来判断病人的病情。比如根据刺激时间与记录到电位变化之间的间隔时间，即潜伏时间（以ms表示），来推算在该段距离内神经的传导速度。这是一个比较客观的定量检查神经功能的方法，病人不会有明显的痛苦感。
而针极肌电图检查时所用的针电极称为同心圆针电极，它是一个双极的细针状电极。检查时将电极插入肌肉，通过放大系统将肌肉在静息和收缩状态的生物电流放大，再由示波器显示出来。肌肉在正常静息状态下，细胞膜内为负电位，膜外为正电位；肌肉收缩时，细胞膜通透性增加，大量正离子转移到细胞内，使细胞膜内、外与静息时呈相反的电位状态。于是收缩与来收缩肌纤维间产生电位差，井沿肌纤维扩散，这种扩散的负电位称为动作电位。
当电极插入肌肉瞬间，一般电量达到15毫安，就能测出波形来，最大100毫安，可产生短暂的动作电位的爆发，称为插入电位。其后，肌肉在松弛状态下不产生电位变化，示波器上呈平线状，称为电静息。当肌肉轻度收缩时，肌电图上会出现单个运动单位的动作电位。下运动单位的损伤后，可导致不同的插入、静息以及轻收缩时电位的变化。这种检查，当针电极插入肌肉的瞬间以及在肌肉中移动的过程中，病人会感觉到针刺样疼痛。
临床大夫操作更有意义
通过这些检查方法记录下的肌肉动作电位的曲线（电描记图）称为肌电图。缩写为EMG。医生通过神经传导速度以及针极肌电图的共同结果来判断下运动单位受损的部位在前角细胞、周围神经还是肌肉。
另外重复频率刺激也是肌电图检查的一种类型，它能帮助判断神经-肌肉接头的问题。此项检查需要患者的配合度较高，且由于儿科涉及神经肌肉接头的疾病主要是重症肌无力，一般可以通过晨轻暮重的临床特征及对新斯的明的反应来判断，因此重复频率刺激较前两者使用的要少一些。
这天，王爽就接收了一个周围神经脱髓鞘病变的10岁患儿婷婷，从小运动正常，但是随着年龄增长，运动能力越来越弱，出现明显的足弓高，足下垂、跟腱挛缩、腱反射消失等下运动单位体征，做肌酶检查显示正常，此时，医生就需要肌电图检查的帮助来判断到底伤到什么地方了。
细心的王爽为了缓解患儿对“针电极”的恐惧感，会先进行神经传导速度检查，结果感觉神经没有引出来，就说明周围神经有问题，运动神经的潜伏期延长了一倍以上——9.3个毫秒(标准值一般是4个毫秒左右)。另外，波形也偏宽，波幅只有1.2个毫伏，同龄的正常孩子一般标准值是4~5个毫伏左右；传导速度18.2米每秒，同龄的正常孩子一般40米每秒以上。这些数据都显示，婷婷是个明显的周围神经脱髓鞘病变的患者。接下来做的针电极肌电图则显示正常。
“我感觉，我们国家做肌电图的都是技术员，他们是不了解临床的，可能只有我们医院是我，一个临床大夫在做肌电图。其实，我认为，肌电图真的得由懂临床的大夫来做才更有意义！”做为临床大夫，王爽给每个病人做肌电图，都保持着医生问诊的习惯，有些病人就是在问诊的时候被王爽劝回的，因为没有必要做肌电图，比如仅有一个上运动单位的体征、反射亢进、巴氏征阳性、肌力正常，这些都能判断出不会有下运动单位受累，“就别让病人受一次罪了！”
而目前，就像王爽所说，国内其他医院的肌电图技术员，基本只关注测出的数值。如果没有出波形，或者其他问题，不会考虑继续解决，而是直接将作出的报告交给医生处理，中间会多少丢失一些对于病人诊断信息的收集。
国外更在意病人的痛感
我国基因检测没有国外方便，在国外，很多时候是以基因检测为最先的检查，一旦致病基因确定，患儿没有必要再做其他检查。但在我国，正好相反，是以肌电图检查为先，先明确病变部位，再做致病基因的鉴别诊断，这样，在肌电图的帮助下更加具体地明确了患儿下运动单位病变部位之后，检查起来更有针对性。
这种检查步骤的“中外有别”，和各国医生的理念有一定关系。因为针极肌电图检查是有创操作，将一根针扎进肌肉里面，虽然不会出血，但是有痛苦的针刺感，尤其对于小孩来说，痛苦感更加明显。因此，在国外，医生一般都不会把这种“难受”的检查放在第一位，而是首选基因等无创的检查。
不过在王爽这儿，她还是通过丰富的经验和娴熟的技巧，尽量想办法减轻患者的痛苦。比如，她一般会先做神经传导速度，再做针电极，这样能尽量减轻患儿的恐惧感和痛苦感，尽量精准快速地引出波形，一旦波形显示明确，就立即停止测试，减少患儿的痛苦。
“另外，我比较偏向欧洲保守的作风，针极肌电图一般要收集20个以上MUP（肌肉运动单位电位），这样相对比较严谨一些。”王爽说，“但我建议6个月以内的婴儿不要做肌电图，往往不容易引出波形，孩子还受罪。”
王爽还建议，从病人角度，做肌电图之前应做好充分的心里准备和资料准备，尽力配合医生，比如了解病史和检查目的，确定检查的肌肉及步骤和项目；根据病情检查需要取合适的卧位或坐位；检查时要求肌肉能完全放松或作不同程度的用力，和医生做好充分合作。对于某些检查，检查前要停药，如新斯地明类药物应于检查前16小时停用。
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