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刘渡舟讲小柴胡汤
小柴胡汤的临床应用 通过三十余年的临床体会，方知所谓“小柴胡证”乃现代西医之慢性或亚急性炎性证候群，此证候群之共同表现为“往来寒热，胸胁苦满，心烦欲呕，嘿嘿不欲饮食，口苦，咽干，目眩”。大凡慢性、亚急性炎症性疾患均具小柴胡证之特点，临床上皆可以小柴胡汤加减治疗。笔者用此方加减化裁，治疗慢性、亚急性胆囊炎、盆腔炎、泌尿系感染、肝炎、胃炎、胸膜炎、关节炎、阑尾炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎等。凡属全身任何部位之慢性或亚急性炎症，皆可投小柴胡汤加减奏效，当然在用药加减方面则必须掌握严格导向，才能有疗效的。如胆囊疾病患者可加大黄、黄连、金钱草；盆腔炎则加桂枝、丹皮、桃仁、银花、连翘；泌尿系感染可加木通、车前草、篇蓄、瞿麦；肝脏疾患可加当归、白芍、秦艽、板蓝根、丹参、茵陈；慢性胃炎则加丹参、木香、草豆蔻、黄连；胸膜炎加瓜蒌、黄连；有水者可以十枣汤伴服；关节炎可加桂枝、附子、桑枝；阑尾炎可加败酱草、薏苡仁、五味消毒饮；咽炎加生地、玄参、麦冬、浙贝母、山豆根；中耳炎加五味消毒饮、白花蛇舌草；鼻窦炎则加枳实、苍耳子、公英、白芷、羌活、防风。小柴胡汤除治疗上述亚急性、慢性炎症证候群之外，尚能调节植物神经紊乱，尤其擅长调节慢性或亚急性炎症病变引致之植物神经系统功能之紊乱，此紊乱之主要证候为“胸满烦惊”即柴胡加龙骨牡蛎汤之主证，鉴于凡具此证之患者，在其近期病史中，皆可问及全身某处曾有慢性或亚急性炎症之病史，因此“胸满烦惊”一证仍为超越前述炎性证候群之范畴。再看看《伤寒论》之原文，该条首先冠以“伤寒五六日中风”字样，说明外感伤寒已五六日之久，急性期已过，似仍含亚急性或慢性之寓意。小柴胡汤证（1）低热案 张某，男，36岁。患低热（37.5℃左右）多年不愈，伴见盗汗，心烦等证，西医怀疑为肺结核，但经检查后没有发现结核病灶，转请中医治疗。胁脘痞满不舒，纳少而口苦，舌质红、苔白润，脉弦细。处方： 柴胡12克， 黄芩6克 ，生姜10克 ，半夏10克，党参6克， 大枣7枚 ，炙甘草6克 。连服五剂后，胁脘痞满渐消，口不苦，饮食增进，体温降至37.2℃。转服丹栀逍遥散五剂而愈。【解说】 大凡肝胆气郁日久不解者，多能化火伤阴，所以古人说：“气有余便是火”。气郁之初每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快；化火伤阴则可出现盗汗，心烦少寐，以至于低热缠绵不退。治疗时应宗“火郁发之”、“木郁达之”的原则，采用开郁疏肝的方法。如果按壮水之主以制阳光论治，妄投滋水补阴之品，反使气机受阻，郁结不开，必然徒劳而无功。（2）往来寒热案沈某，女，42岁。始因恚怒伤肝而心胸发满，不欲饮食。继而又外感风寒邪气，往来寒热，休作有时，伴胸胁苦满，头痛身疼。脉弦，舌苔白滑。此少阳受邪，气郁不舒，枢机不利之证。处方：柴胡12克， 黄芩9克 ，半夏9克 ，生姜9克， 党参6克， 大枣7枚 ，炙甘草6克 。服药一剂，则寒热俱减，又服一剂后诸证皆消。【解说】 寒热往来是小柴胡汤的主证之一，也是少阳病枢机不利，正邪交争的典型临床表现。先有恶寒，后见发热，恶寒时不发热，发热时不恶寒，二者交替发作，所以称之为“休作有时”。临床凡见到往来寒热，就应该首先考虑用小柴胡汤治疗。（3）头痛案李某，女，34岁。患血管神经性头痛，经多方求治，疗效甚微。头痛每星期发作3次，剧烈难忍，欲以头冲撞墙壁，每次发作时多伴喷射性呕吐，周身燥热，时有胁下作痛，素常月经量少。脉沉，舌苔腻。证属肝胆郁热上扰头位，治用小柴胡汤法。处方： 柴胡12克 ，黄芩10克， 半夏12克， 党参6克 ，生姜12克 ，大枣3枚， 炙甘草6克 ，白芍30克， 丹皮12克， 夏枯草10克 ，龙胆草9克 。一个月后复诊，告知上方服用十二剂，效果明显，头痛由每周发作三次降至一月内仅发作一次，痛势明显减轻。效不更方，又继续服上方近十五剂，头痛得以控制。【解说】 小柴胡汤治疗头痛一般不为临床医家所重视，但《伤寒论》中曾指出：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳也”。说明了头痛也是少阳病的常见症状之一，所以，从辨证角度看，头痛而兼有其他少阳证者，即可以用小柴胡汤加减进行治疗。（4）胁背胀痛案姜某，女，40岁。其人喜怒无常而善郁，近日胸胁及背部胀满疼痛，口中干苦，脉沉弦有力，舌质红苔白腻。此气郁不疏，少阳经气不和之变。处方：柴胡12克 ，黄芩10克 ，半夏9克 ，生姜9克 ，党参6克， 大枣5枚 ，炙甘草6克 。服药三剂后，口苦除，胁背疼痛消，但胸胁偶觉发胀。改服四逆散加黄芩、当归，三剂而安。（5）腰痛案张某，男，33岁。患单纯性腰痛近三年，口干渴欲饮，无头晕耳鸣等。舌质红绛，脉浮弦有力。辨为少阳气郁，木邪反侮其母，肾水被木火所伤。处方：柴胡12克 ，黄芩10克 ，半夏10克， 生姜10克，党参6克， 炙甘草6克 ，桑寄生30克， 丹皮10克， 白芍10克 。服药六剂后，腰痛减半，照方又服三剂而愈。【解说】 腰为肾之外府，所以腰痛多从肾论治。本案不从肾治，而从少阳论治者，是因为考虑到病程已久，而无明显虚实之象，则病本不在肾。《灵枢·本输》指出：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。说明了少阳与肾经脉相通，少阳相火为病也可下伤肾阴。所以，本案用小柴胡汤而治少阳取得了出人意料的疗效，可见少阳相火所致之低烧、盗汗、腰痛，只能疏达而不能滋补。（6）二阳并病案鲁某，男，46岁。外感风寒已六七日，仍恶寒、头痛不解；又出现胁下胀满，恶心欲吐，脉浮弦，舌苔白滑。此太阳邪气并入少阳，以致少阳气郁不疏。处方：柴胡15克， 黄芩12克 ，半夏15克 ，生姜15克，党参10克 ，大枣12枚 ，炙甘草6克。 服药一剂后，病人突然寒栗而振，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。此是邪气由少阳枢机运转而外出太阳，正邪交争，将有战汗之机。急令饮热水一大杯，少顷果然由寒变热，继而通身大汗如洗而病愈。（7）便秘案女，52岁。患大便秘结已一年多，每隔三四天一次，每次登厕必努责用力，以致衣里汗湿，大便虽下，而其人已疲惫不支。伴见胸胁苦满，口苦，心烦等证。脉弦，苔白滑。处方： 柴胡12克， 黄芩10克 ，半夏10克， 生姜6克 ，党参6克 ，大枣7枚 ，炙甘草6克 。服药三剂后，大便畅然而通，胸胁满亦除。（8）浮肿案某村妇与其姑相口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水。次日胸胁发满，小便不利，下肢浮肿。脉沉弦，苔白滑。柴胡12克 黄芩6克 半夏10克 生姜10克 党参6克 大枣6枚 炙甘草6克 桔梗6克 枳壳6克 服药二剂后，胸胁满消。上方加茯苓10克，又进二剂，小便自利而下肢肿消。【解说】 上列鲁案、韩案及村妇案，尽管其主病各不相同，但其病证皆有胸胁苦满，其病机皆与少阳气郁不疏，枢机不利，三焦不通有关，所以遵循“有柴胡证，但见一证便是”的原则，以小柴胡汤解郁利枢为主，使其上焦得通，津液得下，胃气因和，表里上下之气得达，则汗出而表证解，二便通而里证除。（9）呕吐案徐某，女，29岁。患顽固性呕吐已三年多，往往在进食后1～2小时即呕吐酸苦而多涎，右胁发胀，连及胃脘疼痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。处方：柴胡12克 ，黄芩9克， 半夏14克， 生姜14克， 党参6克 ，炙甘草6克 ，竹茹12克， 陈皮12克 ，郁金9克，香附9克， 牡蛎12克 。上方共服六剂，呕吐再未发作。【解说】 《素问·逆调论》说：“邪在胆，逆在胃”，指出了肝胆与脾胃之间的密切关系。肝胆之气的疏泄直接有利于脾胃气机的上下升降及其受纳运化水谷的功能。如果肝胆气郁不疏，则脾胃功能必然因之而失调。所以在少阳病中多见胃气上逆而致的呕吐，如《伤寒论》说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。又说：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。由此观之，小柴胡汤确实是治疗气郁呕吐的良方。（10）盗汗案袁某，男，64岁。外感时邪，乍寒乍热，两胁苦满，伴咳嗽有痰，口苦，心烦，至夜间合目则盗汗出，湿透衣被，甚以为苦。脉弦有力，舌苔白滑。此冬令时邪，先犯肺卫，治不如法，乃传少阳。少阳气郁不疏，相火内蕴，逼迫津液外出，故见盗汗。处方：柴胡12克 ，黄芩10克 ，半夏10克 ，生姜6克 ，党参9克 ，生石膏15克 ，炙甘草9克 ，鱼腥草10克， 桔梗6克。 服药三剂，盗汗止而诸证愈。【解说】 《伤寒论》说：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”今人治盗汗，多从阴虚论治，一般不从阳邪考虑。殊不知少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁火蕴；至夜间目合之时，阳入于阴，阳热内迫，则里热更甚，里热甚则逼津外出，亦往往导致盗汗。此亦属于少阳枢机不能主阴阳表里气机出入之变，所以用小柴胡汤解郁利枢而能止其盗汗。 又：小柴胡汤，仲景原本是为治疗少阳病而立，凡邪气侵犯少阳，气机郁勃不疏，肝胆疏泄不利，少阳经腑功能失常，则为少阳病。 少阳包括足少阳胆与手少阳三焦，应时在春，五行属木，禀条达疏泄之性，具启陈致新之能，所以少阳之气喜条达而恶抑郁，喜疏泄而恶凝滞，有如春气之升发而万物生，则少阳之气对于人体周身气机的运动有促进并调节的作用。所以少阳为枢，能为人体表里阴阳、内外上下、气血津液、脾胃三焦之枢，能枢转周身气机的升降出入运动，促进气血津液的运行。如果少阳受邪，不但使少阳经腑功能失常而为病，而且每因少阳气郁不疏，枢转无力，使得周身气机运动亦因之而郁，内外上下之气不通，气血津液不行，则诸病生焉。小柴胡汤具解郁利枢之能，有推陈致新之功，善开少阳气郁以利枢机之用，所以，小柴胡汤为少阳枢机之剂，实乃仲景开郁利气之首方。 凡病及少阳，与少阳气郁，枢机不利有关，见有往来寒热，胸胁苦满等证，皆能用小柴胡汤治疗。所以仲景指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。学者不可以此而非小柴胡汤为治疗少阳病的主方，亦不可以彼而非小柴胡汤解郁利枢的作用。一般总把小柴胡汤的治疗作用说成是和解少阳，但“和解少阳”四个字决不能概括小柴胡汤治疗作用的方方面面。从小柴胡汤的组方来看，其中的药物可以分为三组：一是柴胡配黄芩。柴胡微苦寒，感一阳春升之气而生，能直入少阳，升足少阳之清气，既解少阳经中之邪，又能疏利肝胆气机而推动六腑之气，具有推陈致新的作用，黄芩苦寒，善于清泄少阳胆腑火热。柴芩相配，一升一降，经腑同治，能使少阳气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。二是生姜配半夏，既能和胃止呕，又因为姜、夏味辛能散，有助于柴胡疏解少阳之郁滞。三是人参、大枣与甘草相配，味甘补中，一方面能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，另一方面还能预补脾胃之气，以杜绝少阳邪气内传之路。全方既有祛邪之品，又有扶正之药，集寒热补泻于一体之中，具有升达少阳生气，疏解肝胆气郁的作用，能开郁调气而利升降出入之枢。枢转气活，则内外上下、表里阴阳之气得以通达和利，气血津液随之周流而布达于身形各部，从而气机调畅，脏腑安和。综观《伤寒论》与《金匮要略》二书，凡用小柴胡汤治疗者共二十条，归纳起来，其治疗范围包括以下几个方面：①少阳病，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕及口苦，咽干，目眩等；②少阳病兼太阳表证；③少阳病兼阳明里证；④少阳病兼脾家气血不和；⑤厥阴病外出少阳；⑥阳微结证；⑦伤寒解后，更发热或胸满胁痛；⑧热入血室证；⑨黄疸病，腹痛而呕吐；⑩外感热病，呕而发热者；妇人产后郁冒证。可见，小柴胡汤治疗范围之广，是任何方剂所不能比拟的。临床医家，若能领悟少阳为枢之奥义，掌握小柴胡汤解郁利枢的作用，反复实践，逐渐体会，即可以执柴胡剂而治百病，起沉疴，去顽疾。因此说，小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血谐和，其功甚捷，而其治又甚妙。无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形而独治其因，郁开气活，其病可愈。,
