作者：同济大学附属上海市肺科医院顾晔
支气管镜的发展和应用概要
自从1897年德国人柯连（Killian）发明了第一台硬质支气管镜以来，已经整整一个多世纪过去了，在这一个多世纪中，支气管镜技术得到了长足的发展，特别是1966年日本学者Ikeda发明了第一台可弯曲纤维支气管镜后，它在呼吸道疾病中的应用更加广泛。
在微创技术不断发展的今天，支气管镜技术也作为前沿学科，突飞猛进。在诊断领域，有普通电子支气管镜、超声支气管镜、经支气管超声引导下淋巴结活检术（EBUS）、荧光支气管镜，窄谱成像等技术，在治疗领域，有经支气管镜高频电治疗、冷冻治疗、球囊扩张、激光、氩气刀、支架植入、放射性粒子植入、后装放疗等技术。更有内科减容术、支气管胸膜瘘封堵术、支气管哮喘消融术、共聚焦支气管镜技术等先进方法。
支气管镜检查的适应证和禁忌证
适应证：
（1）原因不明的咯血或痰中带血；
（2）原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人；
（3）支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或哮鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等；
（4）临床表现或 X 线检查疑为肺癌者；
（5）痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者；
（6）原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者；
（7）诊断不明的支气管、 肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难，需经支气管镜检查， 做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者；
（8）难以解释的痰中找结核抗酸杆菌或肺结核并发肺癌者；（9）支气管镜在治疗上的应用，如移除分泌物、治疗肺不张、止血、吸引冲洗、引流肺脓疡、了解病变范围、确定外科手术方式、评价治疗效果、冷冻治疗、高频电治疗、球囊扩张治疗、支架置入治疗等；
（10）通过临床及影像学等考虑有支气管结核可能者。
禁忌证：
（1） 一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者；
（2）有精神不正常，不能配合检查者；
（3）有慢性心血管疾病者，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于160/100 mmhg、动脉瘤等；
（4）有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行；
（5）麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者；
（6）有严重出血倾向及凝血机制障碍者，一周内服用过抗凝药，抗血小板凝聚药物者；
（7）呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作者，可在病情缓解后进行；
（8）持续性中等量以上咯血者，或近期反复有咯血病史者需谨慎，待症状缓解后再行检查。
支气管镜检查操作方法
术前准备
行支气管镜检查前应对患者的机体功能状态进行全面评估，示其能否接受支气管镜检查。要对患者及其家属进行充分的术前告知，签署知情同意书。术前患者需禁食禁水4小时以上，如果为全身麻醉，则需要8小时以上禁食禁水，以防操作过程中胃内容物反流气道，造成误吸。如患有高血压者，术前应按时服用降压药，操作前测量血压，防止发生高血压并发症。如患有糖尿病者，因禁食故不需再使用降糖药，以防低血糖的发生。哮喘患者或气道反应高者可适当于术前使用解痉平喘药物。
麻醉
支气管镜检查麻醉分为局部麻醉与全身麻醉。
（1）局部麻醉一般使用2%利多卡因溶液作咽喉部喷雾或雾化吸入。另外，最有效的声带麻醉为环甲膜穿刺，但约有1/3患者表示此操作非常不适，这在某种程度上限制了其在临床上的常规使用。进入气管后，根据患者情况，可注入适量的2%利多卡因溶液进行气管、支气管壁的局部麻醉，特别是在病变操作部位注入，可减少操作时的不良反应，加快检查速度。
（2）全身麻醉适用于无法耐受局麻气管镜检查的患者，需要有经验的麻醉师经行操作，静脉麻醉后经行气管插管或喉罩置入，使用简易呼吸囊或呼吸机进行人工呼吸，整个过程中需要密切监测生命体征，有条件的单位可以酌情开展。
术中操作
（1）插入鼻腔及声门
接受局麻患者，一般通过鼻腔进镜，如遇进镜困难，也可选择经口腔进镜。通过鼻腔后，可清晰看到咽部结构，可见声门及前方的会厌软骨。镜头顶住声门，嘱患者吸气或者咳嗽使其声门打开，此时右手推动气管镜进入的同时，左手向上推动角度控制钮，支气管镜顺利滑入气管。
（2）气管、支气管内的操作
支气管镜进入声门后，主要是针对气管、支气管内粘膜，管腔，及新生物的观察。确定病变部位后可以进行相关操作，获取病理学或细菌学标本，以便明确诊断。常用操作：使用保护性细胞刷的刷检，使用活检钳钳取标本的活检术以及支气管肺泡灌洗术。另外，还有TBLB（经支气管肺活检术），TBNA(经支气管淋巴结穿刺术)等常用技术。
（3）退镜
在进行完所有观察及检查等操作后，即可进行退镜，结束检查。
整个支气管镜操作过程中，全程监测脉搏，氧饱和度，如有高血压者还需监测血压，发现异常需停止操作，及时处理，必要时及时退镜。
术后注意点
结束检查后可令患者平躺片刻，继续吸氧，无特殊不适后方可在助手搀扶下离开检查室。因咽部麻醉，嘱患者术后禁食禁水2小时，如术后出现胸痛，咯血，气促等不适时需及时来院就诊。
常见并发症
麻醉药物过敏与术前用药所引起的不良反应；出血；低氧；喉头水肿与喉支气管痉挛；误吸；感染；心血管系统并发症；其他（气胸，纵隔气肿，检钳，毛刷折断，气道烧伤，低血糖，器械损坏等）。
小结
支气管镜技术是一项实用性强、操作简便、经济安全的呼吸道常用诊疗手段，已广泛应用于临床第一线。目前，通过支气管镜，可以做到对支气管、纵膈、肺内病变的精确定位与诊断，对于气管、支气管，甚至于肺内病变的微创治疗，摆脱了原本单一的外科手术治疗方式，特别是在肺内结核，淋巴结结核与支气管结核的诊疗上占有了不可替代的地位。
图1 电子支气管镜
图2 电子支气管镜主机
图3 支气管镜操作图
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