在糖尿病的治疗中，有这样一种药物，它既不伤肝，也不伤肾；它既是首选药，也是全程药；它既可降低血糖，又可降低心血管事件的发生风险。它，就是二甲双胍。但二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，那么，每日吃几颗二甲双胍，可达最佳降糖效果呢？接下来，医学莘将为您揭晓。
二甲双胍具有多种降糖机制，它可减少血糖来源，也可增加血糖去路。在控制血糖来源方面，二甲双胍作用于肠道可减少葡萄糖吸收，作用于肝脏可减少肝糖原输出；在增加血糖去路方面，二甲双胍可提高胰岛素敏感性，增加肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取与利用，同时可改善肌肉、脂肪与肝脏的能量代谢从而降低血糖。因此，长期服用二甲双胍可使血糖显著获益，且以二甲双胍作为首选降糖药的患者，加用第二种降糖药治疗的时间最晚，与其它部分降糖药联用不仅可减少相关药物的用量，还可减少不良反应的发生，更重要的是，二甲双胍除开降低血糖，还可通过降低体重、改善血脂等控制其它心血管危险因素，同时可改善血管内皮细胞功能，增加心脑血管的保护作用，从而可降低心血管疾病的发生风险，因此几乎所有的2型糖尿病患者均会使用二甲双胍。
二甲双胍虽然可使糖尿病患者多方面受益，但需要达到合理的用量，才能获得更大的益处，近期可获得更好的降糖效果，远期可维持更长的达标时间。研究发现，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，也就是说二甲双胍的降糖效果会随用量的增加而提高，以二甲双胍单药控制血糖时，每日服用500mg二甲双胍，可使糖化血红蛋白降低0.6%；每日服用1000mg二甲双胍，可使糖化血红蛋白降低0.7%；每日服用1700mg二甲双胍，可使糖化血红蛋白降低1.0%；每日服用2000mg二甲双胍可使糖化血红蛋白降低2.0%。若与其它降糖药联用，糖化血红蛋白降低幅度可得到进一步提升。但二甲双胍的用量并非越大越好，其最大用量为每日2550mg，最佳降糖剂量为每日2000mg。
降糖疗效是对近期治疗效果的评估，从远期获益来看，每日2000mg二甲双胍可使血糖维持更长的达标时间。普通糖尿病患者需要将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，相当于将全天平均血糖水平控制在8.6mmol/L以下，这样的降糖目标有助于降低糖尿病慢性并发症的发生风险。对于初次诊断为2型糖尿病的患者，以二甲双胍单药控制血糖时，每日服用2000mg，可在4年的时间内将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。当然，糖尿病患者服用二甲双胍，并非一开始就服用2000mg，而是逐渐加重。二甲双胍虽然可获得较好的降糖疗效，但也会增加恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应，部分糖尿病患者初次使用二甲双胍耐受性较差，但小剂量给药，以每日500mg作为起始剂量，在1-2周的时间内增加至每日2000mg，可增加糖尿病患者对胃肠反应的耐受性。
不同的二甲双胍规格可能不一样，因此每日服用的数量也不一样。以规格为500mg的二甲双胍为例，每日需服用4颗，才能达到最佳降糖效果。当然，糖尿病是一种进展性疾病，随年龄的增加，胰岛B细胞的功能可能会逐渐减退，胰岛素分泌可能会逐渐减少，因此降糖难度会逐渐增大。初诊糖尿病患者早期使用二甲双胍虽然能控制血糖达标，但后期血糖可能也会逐渐高于目标范围，因此所有糖尿病患者均用定期监测血糖，单用二甲双胍无法控制血糖达标以后，应在二甲双胍的基础上加用第二种降糖药，且二甲双胍与其它药物联用，依然具有一定优势，如与胰岛素联用，可减少胰岛素用量从而不易发生低血糖，胰岛素会引起体重增加，但二甲双胍具有减轻体重的作用，因此与胰岛素联用可降低体重增加的发生风险。这也是为什么2型糖尿病患者需要全程服用二甲双胍。
需要注意的是，作为一种口服药，二甲双胍的降糖作用有限，虽然是多数2型糖尿病患者的首选药，但部分2型糖尿病患者启始治疗时并不能使用二甲双胍，主要见于血糖严重升高的人群，包括糖化血红蛋白达到9.0%以及空腹血糖达到11.0mmol/L，这两类患者血糖升高幅度较大，发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症的风险相对较高，需要尽快使用胰岛素控制血糖，且这类患者由于高糖毒性抑制了胰岛B细胞分泌胰岛素，使用胰岛素控制血糖达标后，减轻了高糖毒性损害，胰岛B细胞分泌胰岛素的功能有所恢复，血糖控制达标后部分患者可应用胰岛素，从新制定降糖方案，此时依然可考虑使用二甲双胍在内的口服药控制血糖。因此，糖尿病患者尤其是初诊糖尿病患者，降糖方案应由专科医师制定，不建议擅自用药。
综上，二甲双胍可通过多种机制降低血糖，是2型糖尿病患者的首选药与全程药物，但需要每日服用2000mg才能达到最佳降糖效果，才有助于维持更长的达标时间。不同的二甲双胍规格不同，以规格500mg二甲双胍为例，每日需要服用4颗，才能发挥最佳降糖疗效，但初始治疗的患者，建议从每日500mg起始，在1-2周的时间内逐渐加量至每日2000mg，可增加对消化道不良反应的耐受性。由于糖尿病是一种进展性疾病，因此即使早期使用二甲双胍能控制血糖达标，也应定期监测血糖，单药无法控制血糖达标应多药联合降糖；血糖显著升高的患者，如糖化血红蛋白达到9.0%或空腹血糖达到11.0mmol/L则应启动胰岛素治疗，控制血糖达标后再制定下一步降糖方案。
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