前言：在网络问诊时或专家门诊中，如果查出肺结节，我们告诉病人是肿瘤范畴的肺结节，但目前风险低，还可再随访复查观察下，如果有进展或出现危险了再开就可以。这时候，会有许多结友问：我的肺结节既然你说目前已经考虑肿瘤性质了，虽然是不典型增生或原位癌，风险还不高，但如果迟早要发展成微浸润性腺癌或浸润性腺癌，反正最后也要开刀，干嘛不趁现在不会转移时早点切了它，避免后续的复发转移危险，干嘛要等到它厉害了再开刀呢？等待的意义在哪里呢？其实我自己对肺结节的认识也是一个动态不断变化的过程，刚接触肺结节时，我也是这么想的，因为这种结节切出来是早期肺癌，那么当然是越早越好，因为书上说肺癌要早发现、早诊断、早治疗，这是提高肺癌治愈率、生存率的关键呀！但随着临床查出的肺结节越来越多，多发的比例越来越高，没有选择立即手术按时随访发现病灶进展极其缓慢，甚至10来年也变化甚微的例子越来越多。之前的理念就慢慢发生了动摇，就会怀疑传统的书上的说法并不一定正确，我们需要辩证的看待肺结节，重新认识肺结节。今天就从一个网络问诊的病例，试图简单的来说明这个问题。
其实考虑恶性范畴后，建议尽早手术这样的说法，既是我自己前些年的认知，而且也相信这也是目前仍有有许多医生对结友的说辞，特别是态度积极的，宁杀勿漏的，或者所谓过度治疗医生来说，更是容易这样的说辞，与患者的担忧一拍即合，所以才有那么多微小的磨玻璃结节，无风险的结节被过早切除。医学的有缺陷的，医生也是人，对疾病的认识在某一阶段会有偏差或错误，但我们要在临床实践中不断修正与纠偏，站在病人的立场权衡利弊，综合考虑评估随访与干预的孰优孰劣，做出最有利于患者的诊疗方案，凭自己的知识水平与努力。
前几天一位有心的妻子给他爱人问诊。有吸烟史，检查发现右上叶磨玻璃结节。如下图：
可见右上叶很淡的纯磨玻璃结节，轮廓较清，约1厘米许。其他恶性征不典型。所以我觉得：这么密度低的结节，以不典型增生可能性大，至多是原位腺癌。对机体的没有影响，也几乎没有风险，是能够安全年度复查随访的。但结友说因为2年前检查未见，所以担心长的是不是太快，恶性程度会高。其实我们说：肺结节风险程度高低最主要是看密度，其次才是恶性影像特征。有许多网友以为有血管穿行、有空泡征等就恶性程度高，事实上应该也不是，它们只是帮助我们判断良性还是恶性而已。因为有些不典型增生或原位癌也会有这些影像特征。表明恶性程度的是发展速度，主要是密度改变（增加）。患者又问：
问到今天的主题了，来了！就是这类担心，迟早会发展成原位癌或微浸润性腺癌，反正总是要开的，为什么不趁早切了能肯定治愈呢？但是我们要知道，影像的判断并不是百分之百的，虽然说可能是不典型增生概率大，但也可能并不是，更何况今年世界卫生组织病理学分类中已经把不典型增生和原位腺癌剔除出肺腺癌之外的，叫做腺体前驱病变。也许这病灶放5年、10年也不一定会进展呢！反正此后仍会按期复查的，又不是不管它了，有变化再干预完全来的及呀！所以我则认为：1、密度这么低，还不定是百分之百恶性，切了如果并不是恶性，不划算；2、即便真恶性，随访进展再开也不影响预后，推迟机体创伤的时间也是有益的；3、年轻，临床上多原发癌比例太高，早切做不到一劳永逸。
所以我一直说，我们不要纠结于具体类型，而是有没有风险，风险高不高，迟点再说与马上积极处理对预后有没有不同，如果没有不同，为什么不随访后再来定呢？当然，这基于结友要能够按时随访复查。我也没有说永远不需要干预，只是这干预的时机需要正确把握！
当然我们的好心也需要社会整体上病人对医生也要有宽容之心。去年有位乳腺结节的病人来我门诊（我们医院没有成立专门的乳腺外科，我们的门诊叫胸外肿瘤科门诊，也后半夜乳腺疾病的病人），她说来看结节，自己摸到绿豆大小一结节，我查体后觉得不太硬，考虑良性结节可能性大，乳腺彩超示双乳腺体回声分布不均匀，结构略紊乱，局部可见条索状及片状偏低回声区，左乳数个无回声及低回声结节，较大位于外下象限，大小约7.0*3.8mm，边界清，右乳9点钟方向可见大小约6.5*3.0mm低回声结节，边界清，CDFI：结节内未见明显血流信号。结论：双腋下未见明显肿大淋巴结。超声提示（仅供参考）: 左乳结节 BIRADS 2、3类；右乳结节 BIRADS 3类；双乳小叶增生样改变 建议随诊。经过查体结合乳腺彩超结果告诉患者考虑乳腺增生伴结节，建议4-6个月随访复查，如症状明显嘱其也可自行购买消遥丸等药口服（按病人描述）。后患者一直未复诊，直到8个月后，再到门诊就诊，已经摸到肿块了，这次彩超示：左乳外上象限可见4.6*2.5毫米无回声结节，边界清内透声可。左乳腺5点钟方向可见33.4*21.9*21.1毫米低回声肿块，边界不清，形态不规则，边缘不光整，内部回声不均匀，呈分叶状改变，结节内可见数个散在性强回声，CDFI：低回声结节周边及内部可见血流信号。左侧腋下可见数个低回声结节，较大的26.1*9.0毫米，边界清，形态欠规则，皮髓质分界不清，内未见明显血流信号。右侧腋下可见数个低回声结节，较大的11.1*4.2毫米，边界清，皮髓质分界清，内未见明显血流信号。超声提示：左乳低回声肿块BIRADS 4C类；左乳无回声结节BIRADS 2类；右乳低回声结节BIRADS 3类；双乳乳腺增生症；左侧腋下异常淋巴结探及；右侧腋下淋巴结探及。从2次的彩超描述来看，第一次左乳外下象限只及7.0*3.8mm结节，边界清；第二次左乳腺5点钟方向可见33.4*21.9*21.1毫米低回声肿块，边界不清。说明肿瘤发展迅速，恶性程度高。病人到医院投诉我给她误诊了，目前已经申请鉴定。如果这样的病人更多一些，那么，对不起，只要有结节，不管乳腺、甲状腺、肺、结肠、胃、肝脏，任何不能非分之百除外恶性的病灶都得让患者全部开刀或活检，我想这肯定不是百姓之福，社会之幸，也背离医者仁心的初衷，将是社会的悲哀！
医患之间一要互信，二要宽容！医生还要有仁爱！期盼和谐的医患关系，共筑良好的医疗环境！
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