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桡动脉穿刺置管是麻醉医生的基本功，对于预计术中大出血、存在或可能出现血流不稳定需持续监测血压，术中需要进行多次血气分析以及无法使用无创动脉压监测的患者，术中往往需要进行『有创动脉压监测』。
由于桡动脉位置表浅固定，侧枝循环丰富，穿刺并发症少，成为最常选择的穿刺部位，此外尺动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉也可作为穿刺血管。
既往有研究报道，使用『低剂量肝素』可以降低动脉穿刺置管和中心静脉置管的凝血风险，并延长管路的平均使用时间。回顾桡动脉穿刺操作流程及压力测定桡动脉穿刺不是一件『小事』，操作流程与压力监测请细看专家共识！专家共识也推荐使用1~2U/ml的肝素钠溶液作为动脉置管的冲洗液，因为肝素钠盐水可以避免动脉置管使用过程中发生导管堵塞。
但是在临床工作中有很多医院或者麻醉医生在进行动脉穿刺置管时常规使用生理盐水进行持续冲洗，原因可能是生理盐水可以避免肝素诱导的血小板减少症的发生（对于这类患者，即使是用于动脉导管冲洗的低剂量肝素也可能会引起血小板减少和出血），还可以避免对机体凝血功能障碍产生影响。
同时，一些学者指出，对于预防『动脉导管』（ACs）和『中心静脉导管』（CVCs）的堵塞，生理盐水和肝素钠盐水之间没有明显的差异，且生理盐水更加安全。
那么到底要不要使用肝素水呢？加不加肝素对穿刺操作有什么影响呢？接下来就一起跟着Takahiro Tamura的实验与研究，一探肝素钠盐水和生理盐水在预防和处理动脉导管闭塞时有无差异。
研究设计
这是一项前瞻性、三盲、随机对照研究，研究组使用肝素钠生理盐水，对照组使用无肝素的生理盐水。在这项研究中，作者假设使用肝素处理动脉导管会比单独使用生理盐水时的导管堵塞率更低、活化部分凝血活酶时间更短。
纳入2019年2月至2019年8月期间，计划在手术室接受桡动脉导管置入并进入外科ICU的20-90岁的患者。
排除标准
①明确要求在ICU内继续使用肝素；②事先存在凝血功能障碍；③难以继续进行这项研究；④对肝素过敏；⑤在同一部位进行两次以上的穿刺尝试；⑥使用抗凝药或纤溶药物治疗；⑦有凝血病和血小板减少症的病史。
研究结果
最终147名患者的数据被纳入统计分析。研究组和对照组在患者基本特征方面没有明显差异。
图1
两组之间的导管闭塞率无明显差异：研究组和对照组在住院期间的导管闭塞率均为1.4%。
表1
在进入ICU后的前6天，血小板计数和活化部分凝血活酶时间的变化在研究组和对照组之间无明显差异，且两组中都没有重要的危害或意外的影响。
图2
最终讨论
研究的目的是比较正常生理盐水和肝素水对外科手术后入住外科ICU的病人导管闭合率和与凝血有关的血液测试结果的影响。研究结果并不支持作者起初的假设。
从这些结果中可以得出两个主要结论：
首先，在外科ICU收治的患者中，单独使用生理盐水或肝素水，AC的通畅性是一样的；其次，血小板计数和凝血试验结果不受影响。
但是这项研究仍有一些局限性：
首先，纳入研究的患者是在接受择期手术后被送入外科ICU的，且全身状况良好。且该研究中的最长置管时间为6天，试验结果可能不适合外推至一般状态严重的患者的长期管理。
同时作者提到：自2019年以来，作者所在医院在手术室和术后ICU的动脉导管管理中只使用单纯的生理盐水。即使是严重的病例如心脏手术和败血症，也是进行同样的管理，尚未有并发症的报告。
Takahiro Tamura的研究为我们提供了专家共识以外的另一种依据，也带给我们一些思考，或许在临床麻醉工作中，我们可以根据患者的既往病史、实验室检查及术后动脉置管的使用情况进行综合判断后来选择肝素钠盐水或者生理盐水，而不是统一使用低浓度的肝素水。
参考文献
Tamura T, Kobayashi E, Kawaguchi M, et al. Comparison between the effects of normal saline with and without heparin for the prevention and management of arterial catheter occlusion: a triple-blinded randomized trial. J Anesth. 2021 Aug;35(4):536-542.
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