被保险公司拒赔的几种行为（有了保险就一定能赔么）

前言

通常，人们为了拒绝保险销售，经常会用到这样一句话：我已经有保险了。

这句话至少可以推掉一半的保险销售人员。

当然，剩下的一半还会坚持：您都买了哪些保险（险种）？

买了保险最担心的是什么？

当然是“拒赔”！

我们今天主要来谈谈，有了保险，保险公司就一定会赔么？

被保险公司拒赔的几种行为（有了保险就一定能赔么）(1)

一、保险公司拒赔率

实际上，保险公司也希望理赔顺利，符合理赔条款的都能够尽快赔付给消费者，毕竟这对于它而言是正面影响，对品牌有利，这是一种无形的广告，几乎0成本，比如说重疾险，通常也就几十万，并且这几十万本来就要赔付的。

这样就会有更多人信任保险，愿意投保，对保险公司长期发展更有利。

但各家公司的把握尺度还是有差异，拒赔率的高低和业务结构有关系也和管理有关系，在一定程度反映了公司是“慷慨”还是“惜赔”。获赔率低，即拒赔率高，通常是承保时口子较松，理赔时控制较严，对客户来说，体验肯定不好。

从上半年理赔数据来看，真正被拒赔的还是很少的，只要条件符合，理赔还是很容易的，基本不存在理赔难。

被保险公司拒赔的几种行为（有了保险就一定能赔么）(2)

数据来源：各保险公司官网/官微

（拒赔率=1-获赔率）

保险公司拒赔，通常是客观上不符合理赔条件，或者主观上存在欺诈行为。当然，也存在在边界模糊的情况下，保险公司一拒了之，因为拒赔也是没有任何成本的。

但有个事实，对于遭遇纠纷的拒赔，估计有80%以上的消费者选择了妥协或部分妥协。

这时候，消费者一定要据理力争，维护自身权益。

因为，你放弃了，保险公司也不会因此给你送锦旗。

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二、保险公司拒赔的依据

我们先从法律（或合同约定）层面来看一看，保险公司拒赔有哪些依据：

① 未按期缴纳保险费

在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效，此后投保人必须按期缴纳保险费，超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费，且无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止，在效力中止期间发生的保险事故，保险公司可以拒赔。

② 未履行如实告知义务

保险合同是一种诚信合同，遵循最大诚信原则。在订立合同之前投保人应如实告知有关情况，否则，出险后保险公司可以拒赔。比如投保了某款重疾险，被保险人在健康告知时隐瞒了自己的乙肝病史，一年多后确诊为肝癌，保险公司可作拒赔处理。

③ 保险事故不在保险责任范围内

如被保险人投保了寿险，因疾病住院申请理赔，但这款寿险产品的保险责任中并不包含医疗保障，自然得不到赔付。

④ 保险事故属于责任免除的

保险合同责任免除条款中已明确列明不赔付的项目，如二年内自杀等。

⑤ 所签寿险合同为无效合同

保险合同无效，是指合同已订立却不发生法律效力，比方说，以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意（被保险人是未成年人除外），可视为无效合同，保险公司有权拒赔。所以，代签名等行为是有法律风险的。

⑥ 保险事故发生在免责期

保险合同中，会清楚注明保单生效后，保险公司有一段“责任免除”时间叫“等待期”,在此期间出险免赔。如一般的重疾险等待期期是90天或180天，医疗险则是15天~90天不等。

⑦ 缺少必要的索赔单证、材料

被保险人出险后，应及时报案并提供必要的单证、材料，以证实是否属保险责任事故。

⑧ 弄虚作假

少数投保人谎报保险责任事故，夸大保险事故损失程度，保险公司查清事实后可以拒赔。

⑨ 超过了索赔时效

保险合同通常设定了索赔时效：人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的；人寿保险的被保险人或者受益人，自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的。

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三、常见的拒赔原因

那么，在现实中，我们常遇到哪些拒赔的情况呢？我们稍稍总结了一下。

① 不在保障范围内

不在合同保障范围内、不符合保险条款的理赔定义、出险事故与险种不对应等等情况，都归于此类。

比如不幸患病住院，你总不能拿着一份万能险，来问我能否报销医疗费吧。

再比如，被保险人罹患了合同约定中的疾病类型，但其疾病严重程度未达到保险合同指定的程度，保险公司也不会进行赔偿。

② 既往症

其实这一点，也是归属于不在保障范围内。不过“中招”的人比较多，就单独拿出来讲讲。

既往症不赔很正常，明知道自己已经生病，还想通过保险报销，保险公司当然不会干。我们换个角度，你要是保险公司，你也一定不会赔的。

（关于既往症，之后会另写一篇文章，给大家详细科普。）

③ 等待期出险

老王给自己买了份终身寿险，附加了重疾保障。3个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司进行索赔。但保险公司表明，老王的保单虽然在购买当天已生效，但实际上，还有180天的重疾观察期。而老王在观察期内罹患重疾，因此保险公司不必承担给付责任。要知道，市面上的健康险都是有自身的观察期限的，在观察期内，被保险人发生符合合同约定的保险事故，保险公司也可以拒赔。因此，大家在挑选产品时，一定要注意观察期的长度，尽可能选择观察期短的产品

等待期是指，从保险合同生效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。

也就是说，保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，也不能获得保险赔偿。

保险设置等待期的目的是防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得赔偿的投机骗保行为。

比如说，在一般情况下，医疗险的等待期设置有15天、30天或90天不等，具体要看保单约定的时间。产品介绍上面都会展示等待期；购买之后，等待期也会在保单的特别约定里标注清楚。

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等待期只出现在首年投保，续保时，因疾病或意外伤害引起的保险事故，通常保险责任中就不再设置等待期。

④ 未如实告知（带病投保）

买健康险时，最不能忽视的一个环节就是健康告知。

保险公司是根据我们的健康状况决定是否承保，以什么方式承保。

有的人想不就是买份保险么？还问那么多！有的人出于对保险业务员的信任，有的人是“以为”身体没什么状况，在购买的时候没有仔细看健康告知，导致后续的理赔遭拒。

《保险法》第十六条规定，如果投保人故意不履行如实告知义务，保险公司可以不承担赔偿责任。

如果在投保前已经患有疾病、且投保时明显不符合健康告知的情况，千万别抱着侥幸心理投保，即使投保成功也违背了投保人如实告知的义务，后期拒赔的概率极大。

⑤ 免责范围

责任免除又称除外责任，是保险合同中规定保险人不承担给付保险责任的范围，即保单不赔的情况。

医疗险的免责条款比较多，比如被保人自杀、整形手术、怀孕流产、高风险运动、军事行动等，都不会赔偿。

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同时，一些遗传病、先天性畸形等等，也属于免责范围。

⑥ 医院范围/等级不符合

一般保险条款对医院的要求，条款中明文要求为中华人民共和国卫生部门（即卫健委）评审确定的二级或二级以上的公立医院。

很多人不能理解为什么保险赔付要限制医院等级及是不是公立？

这是因为部分私立、民营医院存在乱收费、高收费以牟取暴利的情况，给保险公司赔付保险金增加了风险。也存在一些不合规的医疗机构与患者合谋，故意增加不合理的医疗费用，以骗取保险金。甚至常见的意外险和医疗险，部分地区或部分医院因为发生过骗保时间，被列入保险理赔的黑名单，即在这些地区或医院发生的医疗行为，医疗险或意外险不赔付。

与保险公司约定的医疗机构，一般都是较为正规的，医疗水平及技术设备都有保证，对患者的医疗需求也有保障。

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四、购买保险前后要注意什么

你看，实际上，保险公司拒赔的原因只有一个：不在保障范围内。

既往症也好、免责范围也好，又或者医院等级，保险公司都预先设置了限制的范围。只有在合同约定的责任范围以内，保险公司才会赔付，否则，保险公司完全有理由拒赔。

那么，在购买保险前后，我们需要注意哪些呢？

① 仔细阅读合同条款

保险公司提供的保险合同都是格式条款，尽管内容比较多，但是既然为了自己的利益进行投保，自然要认真阅读合同文本。投保人要重点关注投保须知、免责条款、保费的交纳方式、保险金的金额，还有赔付的条件，投保时认真看好健康告知，诚信投保。

打个比方，短期医疗险，通常都是一年一买，第二年这款产品可能会停售，也可能因为被保险人身体原因，保险公司不再承保。保险公司往往对被保险人就诊的医院、住院的病房有要求。另外医疗险一般都会有一个免赔额，按医疗险不同，一般从0元~2万元不等。

又比如重疾险，重疾险的保障期限一般分为保障终身，保障至70岁，或者保障30年，缴费年限不同，每年的保费也不一样。重疾险是符合合同约定的理赔条件（确诊某种疾病/实施了某种手术/疾病达到某种状态），保险公司一次性给予赔偿。所以合同也会更加繁杂，会涉及大量专业的疾病名称和医学术语。要注意哪些疾病是不在承保范围内，哪些疾病是产生一定后果才赔付的，哪些疾病对手术的方式是有限制的。

② 重视身体状况，做好健康告知

被保险人要清楚了解自己的身体状态，包括最近一次的体检情况，以及自己的就诊史。在这里，要特别向大家说明的是，根据《保险法司法解释（二）》的相关规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

也就是说，健康告知遵循一个原则：有问有答，不问不答。

健康告知有问到的就如实回答，没问到就不用回答。

保险公司拒赔的大部分案例，都是由于投保人在既往史问题的表述上有故意或重大过失。因此购买保险前，购买保险后的等待期，在就诊时对既往史的表述尤为重要。当然，实事求是是对自己最大的负责。

（关于健康告知，也有必要另写一篇，详细介绍一下。）

③ 出险后，要及时正确索赔

购买健康险是一种风险防范措施，自然谁都不希望出现疾病。但如果不幸确实出现疾病，需要进行索赔的。那么要注意及时通知保险公司，按照保险合同的约定，向保险公司提交理赔资料。

一定要保存好门急诊发票、住院发票，入出院记录和手术记录......等等所有的相关单据，确认合同，查清楚报案、索赔的时间期限，在规定的时间内向保险公司索赔。

另外，要特别注意无论是线上或线下购买保险，最好向保险公司索要保险合同全部纸质文本，或者把电子保单留存到手机或电脑上，方便查看索赔。因为假设保险公司做出拒赔的审核决定，解除保险合同后，这份合同或购买记录有可能会无法打开。

如果保险公司判定拒赔，投保人和被保险人就需要通过诉讼或仲裁方式向保险公司索赔。

按《关于适用〈民事诉讼法〉的解释》第二条规定，投保人或被保险人可以在自己所在地的人民法院起诉保险公司。除非保险合同中明确约定了争议解决的方式是仲裁或诉讼，以及管辖地和仲裁机构。