这是 达医晓护的第1635 篇文章
心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率为1%~2%，随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步增长。 我国发病率目前约为0.77％，房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤治疗已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。
一、什么是房颤？
了解房颤前，我们首先来明确几个概念：
1、什么是心率
心率是指心脏跳动的频率，心脏每分钟跳动的次数。正常人平静时每分钟60到100次，运动时心跳会加速，心肺功能较好的运动员会比正常人的心跳要慢。
2、什么是心律
心律指心脏跳动的节律，与心率不可混为一谈。
总结：心率：咚咚 咚咚 咚咚 咚咚……一分钟咚了60下
心律：动次打次 动次打次 咚咚咚咚锵 ……心跳不规律
3、什么是窦性心律
人体右心房上有一个特殊的小结节，由特殊的细胞构成，叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流，电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位，从而引起心肌细胞的收缩和舒张。人体正常的心跳就是从这里发出的，这就是“心脏起搏点”。窦房结每发生1次冲动，心脏就跳动1次，在医学上称为“窦性心律”。
窦房结及心脏电传导
总结：心电图诊断结果上所谓的窦性心律，就是指正常心跳，所以只看到窦性心律，不要惊慌。
4、房颤定义
心房颤动（英语：Atrial fibrillation，简称：AF 或 A-fib），又称为心房微颤、房颤、心房细动（日本）、心房纤维性颤动、心房纤颤、房性纤颤等，是心律不齐的一种，特色是心脏快速而不规则的跳动。心房颤动一开始发生时持续的时间可能相当短暂，但发作时间有可能越来越长、甚至不会缓解。房颤患者大多没有症状，许多患者仅表现为轻微的症状或者有疲劳感或劳动能力下降，另一部分患者则感到心悸，从胸闷不安到即将致命。
房颤电传导
心房颤动心电图（上）和正常窦性心律（下）。
紫色箭头表示P波，其在心房颤动中丧失。
5、房颤分类
其他比较常见的分类：
孤立性房颤：临床及超声心动图均提示无器质性心脏病。
沉默性房颤：患者无明显症状，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤。
二、我之前身体一直很好，为什么会发房颤？
房颤与几种形式的心血管疾病有关，但也可能发生在其他正常心脏。已知与AF发展相关的心血管因素包括高血压，冠状动脉疾病，二尖瓣狭窄（例如由于风湿性心脏病或二尖瓣脱垂），二尖瓣反流，左心房扩大，肥大性心肌病（HCM），心包炎，先天性心脏病，以及心脏手术。此外，肺部疾病（如肺炎，肺癌，肺栓塞和结节病）被认为在某些人身上发挥作用。睡眠呼吸障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）也与AF有关。肥胖是AF的一个危险因素。甲状腺机能亢进和亚临床甲状腺功能亢进症与AF发展相关联。咖啡因消费似乎与AF无关，但酒精消费过多（“ 狂饮 ”或“ 节假心脏综合症 ”）与房颤相关。同时，房颤的家族史可能会增加房颤的风险，其他可能增加房颤发生风险的生活方式包括：久坐、吸烟（包括二手烟）等。
总结：一个地方不好，整个人都不好了。
三、房颤好怕怕，做什么检查能筛查出我有没有房颤？
2016ESC房颤管理指南中关于房颤的筛查：
①≥65岁：查体与心电图检查时注意有无房颤；
②短暂性脑缺血（TIA）或卒中者：常规行 72 小时的Holter 筛查房颤；
③起搏器及ICD 者：如有房颤应启动房颤治疗；
④不明原因卒中者：应考虑长程非侵入性心电监测或植入式 Holter 捕捉房颤；⑤≥75 岁者或卒中高危者：行系统的心电检测。
四、心乱颇可怕，房颤要转律
房颤主要有两大严重并发症，一个是卒中，一个是心衰。
1、房颤致脑梗
正常人是窦性心律，心脏是泵动，规则而有力。房颤患者心跳绝对不规则，简单讲就是一个字：乱！。因此，被搅乱的血液容易在心房内淤滞而形成血栓，恰巧，心脏有个“耳朵”—心耳，一个只有入口没有出口的盲端结构。正常情况下，此处的血液可被心脏泵出、泵入，而房颤发生时，由于心脏泵动功能丧失，故此处的血液容易淤滞，加之心耳内存在不规则的梳状肌，因此极容易形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、心梗、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等并发症。
2、房颤致心衰
心衰，也就是心脏功能的衰竭。在房颤患者中，有1/3-1/2的病人会出现心衰，由于房颤患者心脏丧失房室同步性， 使心房丧失有效的收缩功能，导致左心室舒张期充盈量下降，每搏输出量减少， 心房平均舒张压增加，心输出量降低大约 20%，影响血流动力学， 导致心功能下降，而心衰患者左心房容量负荷和压力负荷的持续增加，心房传导时间延长以及自主节律增加，除极、复极的不均匀， 从而促进心律失常的发生、稳定和维持，房颤与心衰二者互为因果，恶性循环，所以对房颤患者行积极有效的治疗是十分必要的，尤其对反复发作的房颤合并心衰的患者而言，更是如此。
目前针对房颤的治疗，主要集中在抗凝和心室率控制及节律控制方面，抗凝的目的主要是降低患者脑卒中等体循环栓塞致残风险。心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状，而房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因。房颤引起心房功能下降,心排出量可下降 １５％或以上.，因此，急性期心室率控制和长期心室率控制显得尤为重要。节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律，多数阵发性房颤可进展为持续性房颤,随时间推移将导致心房不可逆的电重构与结构重构,早期进行节律控制可能有益于阻止房颤的进展，而且窦律的维持能够改善房颤患者的生活质量，改善房颤合并心衰患者的心功能。
五、房颤治疗方法有哪些？能否根治？
常规治疗以药物治疗为主：
1、药物治疗
1）预防脑卒中的抗凝药
华法林 华法林可使脑卒中相对危险降低 67％ ，死亡相对危险降低 25％。但是，华法林治疗窗口窄，受到食物、药物、疾病的影响大，需要监测INR 并频繁调整剂量。INR建议保持在 2 ～ 3。治疗期间 INR维持在2 ～ 3 的时间越长越好。对于风湿性左房室瓣疾病，心脏机械瓣膜的抗凝治疗目前仅有使用华法林安全的证据。
《2016年欧洲房颤管理指南》对新型口服抗凝药物（Ⅱa 因子抑制剂达比加群，Ⅹa 因子抑制剂如利伐沙班、依杜沙班）的推荐优先于华法林。但是，机械瓣膜或中 - 重度左房室瓣狭窄患者目前不推荐使用新型口服抗凝药物，仍建议使用华法林。无论心房颤动脑卒中的危险如何，不推荐单纯使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）来预防心房颤动的血栓栓塞。既往有脑卒中病史的心房颤动患者，优选新型口服抗凝药物。
总结：华法林主观优点是价格亲民，主观不足之处在于需要经常抽血监测指标（刚开始要每周验血），且存在药物耐受问题。新型抗凝药主观优点是无需常规监测凝血功能，主观不足之处在于价格昂贵。
2）抗心律失常药（胺碘酮【可达龙】、盐酸索他洛尔片【伟特】、酒石酸美托洛尔【倍他乐克】等）
指南中提到，房颤患者应该将药物治疗作为长期治疗方案。但一般药物治疗对房颤心室率控制及节律控制效果未必最佳，且抗心律失常药物本身也具有致心律失常风险。
2、微创导管消融术
1）内科导管消融
内科导管消融模式图
内科导管消融主要经大腿股静脉穿刺，经导管进入左心房，于肺静脉前庭处行肺静脉隔离，隔离后验证肺静脉是否完全阻滞，若术中发现可重复的肺静脉口以外的房颤触发灶， 要进行触发灶消融，而对于持续性/长程持续性房颤， 还要进行线性消融和后壁消融。
内科导管消融术特点：首先，手术是微创的，不是开胸，而是从大腿血管穿刺利用导管到心脏，创伤小、恢复快，手术第二天病人即可下床，没什么特殊情况第三天即可出院。其次，手术是局麻而非全麻，整个手术过程中病人始终意识清醒，而且我们会一直和病人保持必要的交流。最后，虽然是局麻，但是我们也会用止痛药，所以病人基本上不会有太大的痛感，我们手术的80余岁的患者都能耐受。
2）外科房颤消融
外科房颤消融术模式图
现阶段，外科房颤消融借助胸腔镜也可以实现微创，尤其适用于心瓣膜疾病合并心房颤动的患者，在指南中，对于需开胸行心脏开放手术的患者，术中行外科消融均为 I 类推荐，且手术成功率60%-70%，不失为房颤治疗的一种方法。
六、听说房颤手术成功率不高？
阵发房颤成功率为80-89%，持续房颤成功率为60%，且成功率与术者手术中肺静脉隔离是否彻底有密切的关系。此外，房颤消融术后复发也与诸多因素相关，包括血清相关标志物、左房大小、相关基因的多态性、自主神经功能等。
总结：对患者而言，手术后的结局只有两个,要么复发，要么正常。而成功率又受诸多因素影响，个体化差异大，因此，单纯纠结成功率问题于患者来说意义不大。手术只是治疗手段中的一种更为积极的选择，所谓车到山前必有路，那么山前究竟有几条路，哪条路会相对平坦广阔一点，医生会给出专业建议，至于应该选择哪条路，这几条路最终是殊途同归还是结局迥异，医生无法回答。
七、难治性房颤不用愁 内外科联合可帮您
难治性房颤是一个通俗的说法，主要包括：1.经多次导管消融后复发的房颤，发作时间长，至少一年以上，且心超示左房扩大明显(>45mm）的长病程房颤。2.部分发作时间不长，但出现心衰或（和）脑梗并发症的持续性房颤。针对这类病情复杂而心律转复愿望强烈的患者，考虑到转复心律可以极大改善患者的生活质量，而单纯内科或外科消融手术由于存在透壁性和连续性差、无法对阻滞线的完整性进行验证等技术“天花板”，我们采用了内外科杂交治疗手段。内外科杂交治疗，顾名思义是需要心内科和心外科医师联袂进行的一种消融手术。外科医师通过胸腔镜辅助利用微创方法，在左心房外膜面进行消融，而心内科医师则通过导管的方法，在三维标测系统的辅助下在左房的心内膜面进行消融。
房颤杂交手术改变了以往内、外科“单打独斗”的作战模式，实行“多兵种联合作战”，在某种程度上是对房颤治疗理念的一种革新，同时也创建了一种新型的治疗模式。而在杂交手术中，可同时施行左心耳切除，从而在根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和卒中风险。从目前我中心杂交手术病人的术后随访（>1年）来看，成功率在80%，是目前治疗难治性房颤最佳且成功率最高的手术方式。
作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院
心内科副主任、主任医师 张庆勇
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